高龄患者颈动脉支架置入术安全性分析

高龄患者颈动脉支架置入术安全性分析

王辉

中国人民解放军第254医院急救康复中心

摘要：目的：探讨年龄因素与颈动脉支架置入术（CAS）并发症发生率的相关性。方法：回顾性分析2010-2012年30例接受CAS治疗颈动脉狭窄的高龄患者的临床资料，分析患者的并发症。结果：支架植入成功率100%，术后30天内的不良事件共3例，其中高灌注综合征1例，脑梗死1例，短暂视力丧失1例。结论：高龄不是CAS的高危因素。

关键词：高龄；颈动脉支架置入术；安全性

颈动脉狭窄与脑梗死关系密切，机制为：颈动脉斑块脱落致脑栓塞；狭窄引起脑部供血不足致脑梗死；颈动脉狭窄段血流流速加快，对斑块表面作用力加大，引起斑块破裂新发血栓形成致动脉急性闭塞。NASCET，ECST，ACAS及ACST等研究[1]证实，颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的金标准。但CEA也具有许多缺陷，如创伤大、全麻等，禁忌症严格。随着血管内治疗技术不断完善，2010年CREST试验显示，CAS和CEA治疗综合风险无显著差异[2]，指出CAS可作为CEA的替代治疗，特别是不适合CEA的患者[3]。也有研究表明，不同年龄段患者，CAS获益的程度不同，尤其是高龄病人，是否安全始终存在争议。因此，本文回顾性分析了30例接受CAS治疗颈动脉狭窄的高龄患者的临床资料并进行随访，现将结果报道如下：

1临床资料与方法

1．1一般资料

入选标准：①年龄>70岁颅外段颈动脉狭窄患者；②症状性颈动脉狭窄患者狭窄程度>70％。排除标准：①既往有脑出血或新发脑梗死；②血压血糖控制不良；③血液系统疾病；④不能耐受抗血小板药物者⑤其它手术禁忌症者。

本组颈动脉狭窄患者共为30例，男性25例，女性5例，年龄范围从70-78岁，平均74岁。临床表现：其中，TIA6例脑梗死24例，合并症包括高血压22例，糖尿病16例，高脂血症22例，冠心病24例，外周血管疾病8例，房颤病史4例。采用NASCET计算方法评价[4]，狭窄程度分布：70％～95％者26例，>95％者4例。

1．2方法

1．2．1术前准备：完善术前检查，术前至少3—5d，联合口服拜阿司匹林（100mg／d）和波立维（75mg／d）抗血小板治疗。

1．2．2术者标准：CAS组介入医师均有200例以上成功的CAS治疗经验，且死亡率小于1%。

1．2．3手术过程：局麻，股动脉入路置8F鞘，将导引导管送至患侧颈总动脉狭窄近端，在路图下将保护伞穿过病变处置于颈内动脉岩段释放，根据具体情况使用球囊对狭窄处进行预扩张或后扩张，选用支架长度完全覆盖病变并超出两端各5mm。如支架膨胀残余狭窄>30％，行球囊后扩，使支架充分扩张到和狭窄远端血管管径接近，回收保护伞，复查造影观察颅内血供改善情况，

1．2．4术中术后处理生命体征监测。多饮水加强造影剂排泄。维持血压在120/80mmHg左右，血压过高给予亚宁定持续泵入，如有头痛等高灌注症状给予甘露醇降颅压。血压过低者给予万汶扩容和多巴胺升压防治低灌注脑缺血事件发生。心率慢者给予阿托品。术后口服拜阿司匹林（100mg／d）和波立维（75mg／d），3个月后改为拜阿司匹林（100mg／d）或波立维（75mg／d）终身服用。

1．2．5术后评价

围手术期评价的并发症包括术后30天内与手术相关的卒中、心肌梗死、死亡、高灌注综合征等并发症。

2结果

2.1手术结果

本组30例患者，手术成功率为100%。术后均立即行DSA复查，结果显示支架置入后动脉狭窄处的残余狭窄率为0—20%，平均（10±4）%

2.2.术后并发症

本组病例术后30天内的并发症共3例（10%），其中脑梗死1例（3.3%），短暂视力丧失1例（3.3%），高灌注综合征1例（3.3%）。脑梗死情况：术后6小时出现同侧分水岭区梗死1例，导致对侧肢体无力，经治疗患者可行走，但遗留肢体活动不利后遗症。与术后低血压，栓子清除能力下降有关。短暂单眼视力丧失1例在支架置入后立即发生，持续数分钟后视力逐渐完全恢复，考虑支架术后眼动脉血流重新分布有关。高灌注综合征1例，与术后血压控制不佳有关。表现为同侧头胀痛，并有谵妄和嗜睡，复查头CT未见出血，给予积极控制血压后于1天后症状逐渐减轻，3天后症状完全缓解。无心肌梗死，心衰、消化道出血、肺感染、肾功能衰竭发生。

讨论

近年来CAS技术不断发展，2011年美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）等16家专业学会联合指南[5]对CAS术的推荐更积极，认为CAS术与CEA术都可作为治疗选择，二者几近等同；

多项研究表明，高龄患者CAS围手术期风险显著增加。[6]，[7]，[8]。年龄造成CAS风险增加因素有：①高龄患者因动脉硬化全身血管调节功能显著下降，严重狭窄解除后脑血流突然快速大量增加，导致灌注损伤，脑组织肿胀坏死甚至出血。本组1例过度灌注综合征（HPS）与此有关。②老年患者的主动脉弓及靶血管不稳定斑块和迂曲钙化等情况更常见[9]，过度迂曲血管和钙化会增加手术的难度和时间，长时间的导管和导丝的反复操作会增加斑块脱落风险。③术后低血压或窦缓，与球囊或支架对颈动脉窦的刺激有关，导致分水岭梗死和栓子清除能力下降。本组1例脑梗死与此有关。

然而，也有研究认为年龄不是影响CAS预后的独立危险因素[10]。TravisMDumont等进行的高龄患者颈动脉支架的研究认为高龄CAS的很多研究忽略了困难的主动脉弓及弓上血管解剖结构的因素。一项研究详细探讨了是高龄还是困难的主动脉弓及弓上血管解剖结构是CAS增加卒中风险的主要原因。结果表明困难的主动脉弓及弓上血管解剖结构组缺血性脑血管事件明显高于满意的主动脉弓及弓上血管解剖结构组，有显著统计学差异。同时还认为高龄患者如果没有合并一些困难解剖结构如三型弓或牛角弓和临床危险因素如颈动脉严重钙化、迂曲或脑血流储备能力严重下降等情况下，颈动脉支架对于高龄病人来说是安全有效的[11]。（见图1-4）

高龄患者的全身情况决定了CAS治疗具有较大风险。针对高龄患者病变特点采取相应措施至关重要。对于不稳定溃疡斑块，建议选择非偏心和网眼小的保护伞，如filterwire，选择网眼小，适合后扩的闭环支架如wallstent，可减少卒中事件发生[12]。对于颈内动脉迂曲明显或明显成角的病变，建议选择顺应性和贴壁性好的开环类支架如Precise、Aceulink。对于颈总动脉和颈内支架直径相差过大建议应用锥形支架，可减少支架移位和向下滑落的几率。术中操作轻柔，避免反复球囊扩张对血管壁的反复刺激和血管内膜的重复损伤，尽量选择直径小、长度长的低压力球囊一次扩张，以减轻颈动脉窦反应，减少栓子脱落风险。对于高度狭窄病变、侧支循环不良、局部脑血流低者，术中、术后应严格控制好血压预防高灌注。

从本组围手术期及随访的资料显示，只要严格把握手术指征，术前充分评估，根据个体特点采用合理的方式，严格遵守技术操作规范，做好围手术期管理，高龄患者CAS是一种安全可行的手术方式。

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