患者巨大会厌或声门上区肿物切除术的麻醉管理体会

患者巨大会厌或声门上区肿物切除术的麻醉管理体会

曾金贾月娇徐文兴

曾金贾月娇徐文兴广西柳州市人民医院麻醉科广西柳州５４５００６

【摘要】目的回顾性分析３２例患者巨大会厌或声门上区肿物切除手术的麻醉效果和安全性.方法３２例巨大会厌或声门上区肿物手术均采用２％利多卡因表面麻醉、右美托咪定静脉镇静并配合慢诱导气管插管全麻.会厌肿物患者在气管插管前使用带１６号针头注射器穿刺抽取肿物内容物,肿物缩小后再经口插管,抽取不成功患者采用咽喉镜辅助并用纤支镜经鼻或并用可视喉镜经口气管插管.声门上区肿物患者均采用经口气管插管.慢诱导麻醉以０．４~０．７μg/kg/h静脉泵注镇静(负荷剂量为１μg/kg/h,１０min),以小剂量芬太尼０．５g/kg或地佐辛０．１mg/kg镇痛,使Ramsay评分≥４分.气管插管后使用丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵维持全麻.术中监测MAP、HR、RR、SpO２及PetCO２的变化.结果１８例巨大会厌肿物和１４例声门上区肿物患者在气管插管即刻的MAP、HR和RR均明显高于插管前和插管后１０min之值(P＜０．０５),而３个时点的SpO２和PetCO２均无明显的差异(P＞０．０５).３２例患者麻醉诱导期和术中均无手术和麻醉意外和并发症的发生.结论巨大会厌和声门上区肿物切除术麻醉按到气道困难处理方式进行表面麻醉、右美托咪定静脉镇静并以慢诱导气管插管的方法安全、可靠,值得临床应用.【关键词】巨大会厌肿物;巨大声门上区肿物;表面麻醉;右美托咪定;慢诱导全麻;困难气道【中图分类号】R６１４【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２０７－０２

会厌或声门上区肿物是上气道最常见的良性肿瘤,声门上区肿瘤较小时,可在静脉全麻下采用直接喉镜下完成手术.但会厌肿物(囊肿多见)或巨大声门上区肿物手术常需在气管插管全麻下实施.然而,会厌肿物一般对气道梗阻不明显,但较大的喉面会厌肿物或较大的声门上区肿物对气道造成了一定的梗阻,该类患者手术的麻醉药和麻醉方式的选择至关重要,如麻醉药物和麻醉方法选择不当,在麻醉诱导时可引起患者呼吸道梗阻进一步加重或窒息,导致患者缺氧、可发生呼吸心跳骤停甚至死亡.本院自２０１２年７月到２０１５年６月共实施了巨大会厌肿物和巨大声门上区肿物伴或不伴I度或II度呼吸困难３２例患者肿物切除术,均采用气管插管全麻,麻醉效果均满意,无麻醉意外或麻醉并发症的发生,手术均顺利,术后均治愈出院,现报告如下.

１资料与方法１．１一般资料伴有或无I度或II度呼吸困难的巨大会厌或声门上区肿物患者３２例,巨大声门上区肿物患者１４例.其中巨大会厌肿物患者１８例,舌面会厌肿物患者１２例,喉面会厌肿物患者６例.男１７例,女１５例,年龄１２~７２(３２(±１１．５)岁,体重３１~７５(５８±１８．３)kg,ASAI或II级,会厌肿物直径２．１~４．２３．２±１．６)cm,声门上区肿物直径１．５~２．４(１．７±２．２)cm.所有的声门上区肿物患者伴声音嘶哑.I度呼吸困难者共１０例,舌面会厌肿物致呼吸困难者４例,声门上区肿物者６例,II度呼吸困难者６例,舌面呼吸困难者２例,声门上区肿物者４例.３２例患者手术时间４０~１１２(６５±１３．７)min.１．２麻醉方法表面麻醉＋适度镇静、镇痛＋慢诱导气管插管全麻.所有的患者均采用完善的表面麻醉:口咽部以２％利多卡因喷雾３次,达克罗宁胶浆２毫升口咽部含漱并持续２min×２次.２％利多卡因２．０~３．０ml环甲膜穿刺气管内注射.麻醉诱导用药:所有的患者入室后面罩吸氧３L/min,在实施气管插管前以右美托咪啶１ug/kg(负荷剂量１０min内),再以０．５~０．７μg/kg/h静脉泵注.以小剂量芬太尼０．５μg/kg(诱导总剂量≤０．０５mg)或地佐辛０．１mg/kg(总量≤０．０５mg)镇痛.在麻醉诱导时的镇静和镇痛时,应使患者的镇静程度达到Ramsay≥４分(Ramsay评分:１分,烦躁不安;２分,清醒,安静合作;３分,嗜睡,对指令反应敏捷;４分,浅睡眠状态,可迅速唤醒;５分,入睡,对呼叫反应迟钝;６分,深睡,对呼叫无反应).在确定气管内插管成功后,立即经静脉注射罗库溴铵０．６mg/kg,接麻醉机机控呼吸,呼吸参数:VCV,VT＝８ml/kg,f＝１２次/min,I/E＝１:２.术中以丙泊酚４~６mg/kg/h,瑞芬太尼０．１５~０．２μg/kg/min,罗库溴铵０．２mg/kg或维库溴铵０．０４mg/kg单次间断每隔４０min注射１次以维持全身麻醉.气管插管方法:巨大会厌肿物,表面麻醉充分后再适度的镇静、镇痛,在备好的吸引器情况下,采用１６＃注射器针头穿刺抽吸肿物内容物,抽吸内容物使肿物体积缩小,以普通咽喉部明视下显露声门上区时进行气管插管.对于不能抽出肿物内容物时,与巨大声门上区肿物的患者一样,采用纤支镜引导经鼻或经口可视喉镜引导下进行气管插管.１．３麻醉中监测麻醉中监测NIBP/IBP、HR、RR、ECG、SpO２、PetCO２等.在麻醉诱导时,MAP≥１３０mmHg,静脉分次注射乌拉的尔１０~１５mg/次.维持患者７０mmHg≤MAP≤１２０mmHg.HR≥１３０次/min,以艾司洛尔１０~１５mg/次,HR低于５５次/min,给予阿托品０．３~０．５mg,以维持HR６０~９０次/min.１．４统计学分析,采用SPSS１０．０统计软件处理,所有的计量资料均以均数±标准差表示(x±s),组内比较采用F分析,P＜０．０５具有统计学意义.２结果２．１１８例会厌肿物患者,１２例会厌舌面肿物内抽吸２．２~２．８ml透明胶冻状物后瘤体明显缩小.采用咽喉镜在明视下行气管内插管.６例舌面巨大肿物因无法使用粗针头抽吸出内容物而挡住了明视下插管的路径,与会厌喉面肿物６例均采用咽喉镜辅助并借助经鼻纤支镜引导或经口可视喉镜下完成气管插管(导管内径为６．０或６．５mm的加强型或普通型气管导管).１４例巨大声门上区肿物均采用经口明视插管下完成了气管内插管(导管内径为５．５mm或６．０mm).２．２３２例患者在麻醉诱导期有３例会厌肿物和４例声门上区肿物发生了短暂的SpO２下降,最低下降至９０％,但经过面罩加压给氧后SpO２很快上升至正常.１８例会厌肿物患者在气管插管前、插管中及气管插管后MAP、HR、RR、SpO２及PetCO２组内比较,插管即刻的MAP、HR和RR值明显高于插管前和插管后１０min之值(P＜０．０５),３个时点的SpO２和PetCO２组内比较均无明显的差异(P＞０．０５),见表１.１４例声门上区肿物患者在插管前、插管即刻和插管后１０min的MAP、HR、RR、SpO２及PetCO２组内比较,插管即刻的MAP、HR和RR值明显高于插管前和插管后１０min之值(P＜０．０５),３个时点的SpO２和PetCO２组内比较均无明显的差异(P＞０．０５),见表２.

３讨论

会厌和声门上区肿物是耳鼻喉科最常见的疾病,肿物的性质、部位和大小决定了麻醉药物和麻醉方式选择.由于该类肿物位于麻醉医生和手术医生都需操作或管理的共同气道,当肿物较大时,不仅影响平时患者的正常饮食,严重时还可导致患者因呼吸道梗阻引起呼吸困难.在气管插管前麻醉诱导期的麻醉用药和插管方法不仅影响气管插管是否成功,更重要的是因处理不当致气管插管失败伴通气困难时可能导致患者发生呼吸心跳骤停甚至死亡.会厌肿物多见于会厌舌面,喉面较少,当肿物位于舌面时,舌面肿物明显增大时,也可影响会厌的活动或使会厌过度挤向喉腔,也可引起气道发生一定程度的梗阻.然而会厌喉面肿物和声门上区肿物随其逐渐增大时,对气管可造成明显的梗阻引起不同程度的呼吸困难.声门上区肿物更为突出.本组的３例会厌喉面肿物和４例巨大声门上区肿物在麻醉诱导期出现明显的气道梗阻或梗阻加重,SpO２出现了短暂的下降,最低降至９０％,通过面罩加压给氧后,SpO２迅速恢复至９８％~１００％.较小的会厌肿物和声门上区肿物患者在清醒状态下一般无明显呼吸困难.肿物较大时也可引起一定程度的呼吸困难,在此情况下如采用常规使用镇痛、镇静和全麻药或肌松药时,因咽喉部肌肉松弛,肿物无周围组织的支撑对气道造成明显的阻塞引起呼吸道部分或完全梗阻[１],对于此类患者尽可能在气管插管前的麻醉诱导期应采用良好的表面麻醉、适度的镇静、镇痛并保留良好的自主呼吸对提高气管插管的成功率和确保患者诱导期的安全性至关重要.对于会厌巨大肿物或巨大声门上区肿物患者,为减少麻醉诱导期的气道梗阻或梗阻加重或呼吸抑制,采用２％利多卡因口咽部喷雾和环甲膜穿刺给药气管内给药,口咽部同时以１％达克罗宁胶浆含漱以提高表面麻醉的效果.并在气管插管前以右美托咪定和小剂量芬太尼或地佐辛镇静、镇痛.这对麻醉前存在困难气道的患者气道和呼吸的安全管理至关重要,减轻或避免对呼吸和循环的抑制导致麻醉意外的发生.右美托咪定是一种通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α２.对中枢神经系统的作用,从而发挥镇静作用,在一定剂量下的镇静可使患者被唤醒.对外周神经突触前膜的作用,减少去甲肾上腺素的释放,降低血浆中儿茶酚胺的浓度,能抑制气管插管时的应急反应,降低血压和心率的作用,对血流动力学具有稳定作用[２,３].由于其能作用于脊髓水平,触发脊髓背角内钾离子内流,使其神经元发生超极化,降低神经兴奋性,同时还能激动α２C,与阿片类药产生协同作用从而达到镇痛作用.在临床中以０．４~０．７μg/kg/h静脉持续泵注进行镇静时,可使镇静评分达到Ramsay≥４分．另外,它对患者的呼吸无抑制作用.右美托咪定用于存在气道困难患者全麻插管诱导时,既保持麻醉的适度镇静、镇痛作用,而对呼吸无抑制的较理想的状态.为提高患者的麻醉诱导的安全提供了有利的保障.在完善的表面麻醉和适度的镇静、镇痛的情况下采用２０毫升注射器带１６＃粗针抽出会厌肿物内容物以使肿物缩小以页)便显露声门进行气管插管.对于巨大喉面会厌肿物和巨大声门上区肿物患者实施气管插管时,在显露声门上区后或导管进入喉腔入口时,而应选择适当的稍硬的导管,操作动作应轻柔,防止因导管过软不易插入,或操作动作过粗引起导管刺破肿物引起内容物流出或出血,导致误吸的发生.对于巨大会厌肿物或声门上区较大肿物的麻醉方式的选择和管理不仅关系到患者手术顺利完成提供条件.而且还直接关系到患者的生命安全.因此,对于该患者的麻醉管理应做好如下方面:①根据肿物的部位和大小选择麻醉药物,应尽可能选择对呼吸无抑制的药物,以免加重呼吸道梗阻,选择镇静药物尽可能使患者保持一定的清醒度或能唤醒的状态,使Ramsay≥４分.右美托咪定具有一定的镇静、镇痛作用,而且还具有抗交感神经作用,对呼吸无抑制,是一种较理想的静脉全麻药.②尽可能采用完善的表面麻醉,口咽部局部喷雾和环甲膜穿刺注射术,避免使用全麻药造成中枢肌松剂引起气道肌松后发生呼吸道梗阻.③全麻诱导中,不使用周围神经肌松剂,采用慢诱导以防止引起气道梗阻或发生加重发生窒息或缺氧致麻醉意外的发生.④在诱导时因气道不畅通发生一过性SpO２下降时,可采用面罩加压给氧.以提高辅助通气的压力,以减轻减轻肿物对气道的阻塞.⑤因巨大会厌肿物挡住了经口明视插管的路径时,可采用注射器粗针头抽取肿物内容物,如不能抽出者,可借助咽喉镜的辅助并通过引导纤支镜或前端具有一定弹性的可视喉镜,帮助越过会厌肿物到达会厌的喉面而完成气管插管,对于声门下区的肿瘤手术的气管插管,即使使用可视喉镜或纤支镜引导也相对困难,对于声门上或声门下肿物已明显造成气道梗阻需手术,为减少气管插管失败和通气失败导致患者缺氧或呼吸心跳骤停甚至死亡的发生率,保证患者的生命安全可在局麻下建立体外循环实施肿物切除[４,５].⑥对于声门上区较大肿物插管时,导管选择适度硬度的气管导管,并且插管的动作应轻柔,减少插管时肿物组织的脱落或出血引起窒息.⑦对于巨大会厌肿物或巨大声门上区肿物麻醉诱导时,必须由至少两位具有丰富经验的麻醉医师和两位耳鼻喉科医生在场,并准备急救气管切开或环甲膜穿刺或切开插管的器械,以防窒息时紧急快速建立人工气道,争取宝贵的时间以抢救患者的生命.综上所述,巨大会厌或声门上区肿物手术的麻醉以表面麻醉、右美托咪定镇静并慢诱导全身麻醉的方法实施,该方法安全、可靠,在麻醉诱导期必须按气道管理进行管理,同时必须备紧急环甲膜穿刺、环甲膜切开插管或气管切开插管器械,以防止气道完全梗阻引起通气障碍或麻醉意外的发生.参考文献[１]KatoH,WatanabeS,NakagawaY,etal．Vanishingglottiscystfollowing[difficultintubation．Masui,２０１２,６１(８):８３４－８３６．２]MantzJ,JosserandJ,HamadaS．Dexmedetomidine:newinsights．EurJ[Anesthesiol,２０１１,２８(１):３－６．３]KeniyaVM,LadiS,NaphadeR．DexmedetomidineattenuatessympathoaＧdrenal３４responsetotrachealintubationandreducesperioperativeanaesＧ[theticrequitement．IndianJanaesth,２０１１,５５(４:３５２－３５７．４]MasudaY,TakahashiH,YoshimuraA,etal．CombineduseoftheAirwayScopeandgumelasticbougiefortrachealintubationinapatientwithan[epiglotticcyst．Masui．２０１３,６２(１):８３－８６．５]SinhaR,RewariV,VarmaP,etal．SuccessfuluseofC－MacvideolarynＧgoscopeinachildwithlargeparapharyngeal