浅析烧伤深度与皮肤损伤层次以及愈后

浅析烧伤深度与皮肤损伤层次以及愈后

陈白莲肖鸣王银彬崔丽君孙海友邓丽娟

长沙医学院湖南长沙410219

[引言]烧伤是一种常见的皮外伤,发生率很高,当热、电、化学、交通运输等带给人们带来方便的同时,也同时带来威胁，可以造成多种人体损伤。烧伤就是其中一种对机体危害较为严重损伤，可对机体造成极大创伤，破坏人体解剖结构，甚至威胁生命。[1]浅度烧伤由于残存的基底层细胞可再生能力强，一般能自然修复。深度烧伤累及基底层以下的真皮层乳头结构，它毁坏了全部皮下脂肪，乃至肌肉、骨骼等。具有丰富干细胞的基底层完全毁坏，再不能像浅度烧伤那样依靠基底层固有干细胞自行分化、增殖修复创面。当发生深度烧伤时，必须通过修复手段对皮肤层次进行修复。通过烧伤湿性医疗技术、原位培植干细胞复制皮肤、湿润烧伤膏、原位干细胞培植技术等救赎手段，对各解剖层次的结构进行修复[2]。随着发育生物学、分子生物学等生命科学的飞速发展和组织工程、干细胞工程等技术的进步，人们对烧伤修复、组织再生的认识更加深刻。虽然烧伤修复的医疗技术在临床上已得到很大成果，但其作用机理、特别是细胞水平和分子水平的研究甚少，对各层次烧伤引起的功能损害和治疗方案还缺乏一个系统的认识。所以本文对烧伤引起的各解剖层次的组织损伤和预后进行简单的讨论，为临床治疗提供参考。

[关键词]皮肤烧伤、烧伤深度、组织损伤、烧伤修复

1.皮肤烧伤各解剖层次与预后

1.1浅度烧伤为何能实现皮肤再生

浅度烧伤的概念是指皮肤表浅层烧伤。依皮肤解剖层次解释，损伤深度仅在表皮细胞层为I度烧伤，深达基底层为浅II度烧伤。浅II度烧伤虽然损伤了大部分基底层，但未伤及真皮层的乳头结构，故习惯地将I度和浅II度烧伤视为浅度烧伤。由于浅度烧伤还存在部分健康的基底层，而基底层又是皮肤干细胞最密集的部位，所以皮肤浅度烧伤后基底层的固有干细胞可以不断分裂、增殖。新生的细胞向上移动，在棘层部位再分裂2～3次形成表皮细胞，如不发生感染等并发症，最终会完成损伤皮肤的再生修复，实现无瘢痕生理愈合。皮肤基底干细胞时刻都进行着分裂、增殖活动，因为正常表皮细胞每时每刻都在更新。由此可见，原位干细胞复制皮肤不仅只限于表层细胞的生理性自然更新，也包括浅度烧伤的愈合过程，而且是顺应于自然的修复。[3]

2.2深度烧伤瘢痕愈合

目前认为与损伤深度超过具有丰富干细胞的表皮基底层有关。以皮肤解剖层次为依据，可将深度烧伤分为深II度烧伤与III度烧伤两种类型。凡烧伤深度累及基底层以下的真皮层乳头结构时均属深度烧伤。如仅仅累及真皮层的乳头部为深II度浅型；累及乳头下的网状层为深II度深型。III度烧伤也分两个级别，即浅III度与深III度。浅III度指表皮与真皮层完全坏死，但真皮下的浅表脂肪组织仍蕴含着产生干细胞的潜能，因为脂肪层内有较多脂肪隔和少许皮肤附件细胞，如汗腺、毛囊等；深III度是烧伤深度最深的损伤，它毁坏了全部皮下脂肪，乃至肌肉、骨骼等。尽管肌肉组织也蕴含着产生干细胞的潜能，但这些组织已超出了皮肤范围，在治疗学上不应把肌肉、骨骼等组织烧伤视为单纯皮肤烧伤。剖析深度烧伤的目的是让大家知道何种程度的烧伤为深度烧伤；深度烧伤时具有丰富干细胞的基底层完全毁坏，再不能像浅度烧伤那样依靠基底层固有干细胞自行分化、增殖修复创面。

2.治疗皮肤烧伤的技术路线

2.1原位干细胞培植技术

为解脱瘢痕给烧伤病人带来的痛苦，临床医生最常用的是实行削痂或切痂植皮手术和体外细胞培养覆盖创面。切、削痂手术都是随外科技术发展而派生出来的方法，手术要求是彻底切除或削除坏死组织，切除后的创面一定要有活跃出血点，以保证移植皮肤的成活。然而实践证明这种方法的效果并不理想，因为切、削痂本身是一种刀伤，它把具有再生干细胞潜能的组织细胞统统切掉了，从根本上铲除了产生干细胞的源头。技术难点：要使深度烧伤像浅度烧伤那样实现原位干细胞复制皮肤，其技术难点有两个。一是真皮及皮下组织中没有现成的干细胞，需要从毛囊、汗腺及脂肪隔的间充质细胞中转化产生。二是间充质细胞转化成干细胞后，还得再经过多次分裂、分化、增殖，并在原位进行不同组织干细胞的链接和不同组织之间的胚胎式组合，最终完成全层皮肤器官的原位复制。[4]

2.2湿润烧伤膏

湿润烧伤膏具有启动和转化干细胞、促进组织干细胞链接和组织组合的作用。主要佐证有三个，一是深II度创面大部分能实现无瘢痕愈合；浅III度创面愈合后多无功能障碍。二是同一动物身上的深II度创面分别采用MEBO和磺胺嘧啶银治疗，结果截然不同，前者为无瘢痕愈合，后者为瘢痕愈合。三是利用特定的检查方法在MEBO治疗的深II度与浅III度创面组织中发现了表皮再生干细胞，且逐渐增多，直至创面愈合时消失。进而说明，MEBO能激活休眠于间充质细胞中的干细胞，并使之不断地分裂、增殖，实现深度烧伤创面的生理性愈合。

3.讨论

综上所述，现在皮肤烧伤后的治疗手段主要是以皮移植和烧伤湿性疗法。烧伤湿性医疗技术由烧伤湿润暴露疗法和湿润烧伤膏构成。不言而喻，该项技术的实质是“湿润”，让烧伤组织立体式暴露于生理的湿润环境中。只有对烧伤创面正规实施MEBT/MEBO治疗，局部环境才是生理性湿润而不发生浸渍。在MEBO为创面提供生理湿润环境的同时，烧伤坏死组织和代谢产物无损伤性由表入里地液化、排除，保障创面基底残存组织细胞向干细胞方向转化。MEBO在促使创面液化过程中逐渐形成一层透明膜，并与新生血管形成生理性粘着。总之，只有不间断地涂药，让创面置于立体式生理性湿润环境中，才能无损伤地液化、排除坏死组织，保障干细胞的产生和转化，最终实现烧伤皮肤再生。[6]

皮肤移植术，是以自身或他人以及异种皮肤移植来治疗创伤、烧伤及其他因素所致皮肤缺损的常用方法。植皮术包括皮肤组织单独移植的游离植皮和皮肤及皮下组织同时移植的带蒂皮瓣或皮管的移植。多是采用自己身体上的皮肤，以保证皮片成活，一般是较有把握的，但是并不能保证移植后的皮肤与面部周围皮肤的颜色完全一致。移植的皮肤能否成活主要取决于移植的皮肤与受皮组织是否建立了有效的血液循环。影响移植皮片或皮瓣成活的因素包括创面感染、皮片移动、皮管或皮瓣的蒂部扭转受压或皮管脂肪过多等，高压氧治疗有助于皮肤移植的成功。高压氧下，组织内氧分压、氧储量的增高，能增强受皮区组织的生长活力，促进肉芽组织的生长，减少创面渗出和细菌感染，使创面新鲜清洁，为进行植皮创造良好条件。在移植的皮片或皮瓣与受皮区血液循环尚未建立之前，组织内的高分压氧，可减轻移植皮片因缺乏血液供应而造成的持续性乏氧状态，有利于移植皮片的成活。

参考文献：

[1]程志华,王志勇,程小平,等.皮肤烧伤创面修复方法的研究进展[J].中国厂矿医学,2009,22(1):98-100.

[2]罗成群.烧伤烫伤皮肤再生修复已成为现实──烧伤皮肤再生医学科普知识讲座之二[J].中国烧伤创疡杂志,2001,13(2):127-128.

[3]赵俊祥,李天宇,赵俊芳,等.烧伤皮肤再生修复的临床治疗观察[J].中国烧伤创疡杂志,2003,15(1):51-54.

[4]姚世红,曾彪,黄晓辉,等.特大面积烧伤皮肤再生修复的临床分析[J].中国烧伤创疡杂志,2003,15(1):58-60.

[5]杜福勤,朱宝森.皮肤再生技术在烧伤创伤修复中的作用[J].中国烧伤创疡杂志,2005,17(4):316-319.

作者简介:陈白莲（1995-）,女,长沙医学院13级预防医学专业在读学生。