精准外科理念指导下的肝癌外科治疗

精准外科理念指导下的肝癌外科治疗

谢凤飞

杭州市萧山区义蓬街道社区卫生服务中心浙江省311225

摘要：现如今，我国的医学发展十分迅速，精准外科是21世纪外科新理念，具有确定性、预见性、可控性、规范化、个体化、系统化等六个特征。在精准外科理念指导下开展肝癌的外科治疗，立足于手术安全性、治疗有效性、干预微创化和合理效费比四个维度的交集，给予恰当的干预，获取病灶清除、脏器保护和损伤控制三个外科要素的最大公约数，从而实现肝癌患者获益最大化。

关键词：肝肿瘤；精准医学；外科治疗；肝切除术

引言

肝癌是威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，发病率居较高水平，近年来，受人类生活方式转变影响，患病人群明显增多，目前肝切除术是治疗肝肿瘤最常用的临床手段。随着生物医学科学的快速发展，精准肝切除术已成为现代医学领域兴起的手术方式，具有手术创伤小，痛苦少，恢复快等优点。我院对60例肝肿瘤患者采用肝切除术治疗，对比分析常规肝切除术和精准肝切除术的临床效果。报道如下。

1精准肝切除

1.1精确的术前评估

精确的术前评估是成功施行肝脏手术的关键。如何在肝脏储备功能和手术规划之间获得平衡，在追求病灶彻底清除的同时保证剩余肝脏结构的完整性和功能体积的安全可耐受是肝脏手术术前评估、手术规划的重点。现代医学影像学技术使肝脏外科医师能在术前充分了解病灶的位置、数目，肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要参考。三维可视化技术的完善、3D打印等使现代外科医师可通过虚拟手术对不同手术方案加以比较和选择，对病灶的可切除性进行精准评估和可靠预测。

1.2术后处理

为尽快促进患者身体康复，术后积极给予护肝、抗病毒、纠正低蛋白、控制腹腔积液等处理，以预防术后肝衰竭。术后1d后开始流质或半流质进食，少量为主，并逐渐过渡到正常饮食。术后积极观察患者病情，确保引流通畅，加强护理，鼓励患者早下床活动，减少血栓形成，早进流质饮食，促进胃肠功能恢复，以提升恢复质量。结合患者术后身体恢复状况，早期实行胃管、尿管及腹腔引流管拔除，避免医源性感染的发生。

1.3外科手术的精准化

术前评估确定性的增加使得手术风险的可预测性得以提高，进而可制定更有效的风险防控策略。但由于肝内解剖结构复杂且存在个体化差异，因而精细化的手术解剖和规范化的手术方式仍是保证肝脏手术成功的基础。尤其对于部分传统经验评估不可切除的复杂肝占位性病变，具有积极且重要的临床意义。同时有助于成人间、儿童活体肝移植供肝切除术的进行。常用的肝切除技术主要包括入肝和出肝血流控制、肝脏离断以及止血。术中超声有助于再次确定肿瘤与主要肝脏血管的解剖关系或有无肝内转移，确定切肝平面及无瘤切缘宽度。利用ICG介导的近红外光技术在术中识别微小肝脏肿瘤、切缘界定和精准手术导航中具有一定价值。

2应用精准外科理念指导肝癌外科治疗

2．1依托可视化技术，增加手术的确定性

可视化技术是利用现代光导技术和成像技术，克服人眼视觉不能透视观察和弯曲转折观察的局限，精确“视诊”靶器官解剖、生理及病理状态，为精准治疗创造必备条件。传统上，通过精确的影像学评估确定肝脏病变范围、恶性肿瘤分期、良性病变分型以及病灶与重要脉管结构的毗邻关系，是设计手术方案的重要依据。常规的超声、CT、MＲI平扫及造影增强扫描可以获得对手术治疗有重要价值的肝脏病变形态和解剖结构信息。多排螺旋CT、动脉造影CT、经动脉门静脉造影CT、高场强MＲI、超声造影等高分辨影像手段能检出直径＜10mm的肝内微小癌灶，从而显著提高了对肝脏病变评估的精确性。近年来，利用数字医学技术，通过二维影像数集重建肝胆系统的三维可视化模型，可以全景式立体“透视”肝脏及其脉管系统的空间结构，并可应用3D打印技术实体化地真实再现个体肝胆系统，进而在立体构象上准确判定和精准测量病变分布范围及其与毗邻脉管结构的空间关系，为肝胆系统精确病情评估、准确外科决策和精密手术规划提供解剖学基础。针对复杂肝切除病例，联合计算机辅助手术规划系统对预留肝脏的流入道和流出道受损情况进行流域量化分析，可帮助外科医师精确判断脉管重建的指征。

2.2依托可量化技术，加强手术风险的预见性

可量化技术以客观量化评估代替人为主观经验判断，预测和衡量医疗实践中的风险与获益，从而准确选择并精确应用最优化干预策略和方法。精确测算目标病灶及其病理边界、肝脏储备功能及必需功能性肝体积，是施行安全肝切除术外科决策和手术规划的可靠依据。

2.3应用可控化技术，增强肝切除手术风险可控性

可控化技术是以实现预设外科治疗目标、遵照预设手术干预计划，达到精确掌控作业流程和技术方法的一门技术。这种可控性表现在高精度手术作业、最优化损伤控制和外科风险管理上，同时也是基于预设手术计划，术中保证目标病灶的彻底清除及正常组织的充分保留上。

结语

“精准外科”范式涵盖了包括病情评估、临床决策、手术规划、手术作业和围手术期管理在内，以手术为中心的外科实践全过程。有别于高精度的手术操作、理想化的手术方法或是先进的诊疗技术等单维度、孤立性、碎片化的外科技术优化，精准外科范式集合现代科技手段与传统医学方法对外科实践进行全方位、全要素、全过程的系统优化，是一种全新的外科理念及其派生出的理论和技术体系。从学科发展角度看，“精准外科”范式将促进多学科合作与多学科创新联盟的发展。特别是，数字医学在提高外科实践的“预见性”、“可控性”和“确定性”上一直扮演关键的角色。可以预期，在不久的将来，越来越多与数字医学相关的人工智能新技术、新设备将被开发出来，其中包括更加精确的术中实时成像和导航系统、功能影像设备、分子成像设备等。总之，基于精准外科理念指导，肝癌的外科治疗前景令人期待。

参考文献：

[1］董家鸿，黄志强．精准肝切除———21世纪外科新理念［J］．中华外科杂志，2009，47（21）：1601-1605．

［2］董家鸿．张宁．精准外科［J］．中华外科杂志，2015，53（5）：321-323．