连续性血液净化在危重症救治中的观察及护理

连续性血液净化在危重症救治中的观察及护理

余金活赵艳婷

余金活赵艳婷（江门市人民医院重症医学科广东江门529000）

【摘要】目的探讨CBP在救治危重症患者的疗效观察及护理方法。方法回顾分析101例进行CBP治疗的危重症病人的治疗方法及预后转归。结果治愈率34.65%，转普通血液透析治疗21.78%，总死亡率43.56%，非老年组（≤60岁）死亡率7.92%，老年组（>60岁）死亡率为35.64%。结论CBP已成为危重症救治的重要手段，疗效确切，病人基础疾病仍极大地影响预后。护士丰富的护理经验及正确的操作方法尤为重要。

【关键词】连续性血液净化危重症护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0067-02

连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。CBP作为一种“体外循环治疗技术”已经在重危病例救治中显示它的独特疗效。我院在2001年12月购入Prisma床旁血液净化机，经过多年的临床使用，随着操作的日益熟练和技术的不断提高，已成功救治了不少患者。CBP从最初的治疗重症急性肾衰竭，扩展到临床用于抢救各种危重症患者和辅助疗法，维持内环境稳定，为严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱等病因治疗创造条件，争取时间。

1临床资料

1.1一般资料回顾我科从2009年1月至2011年12月101名进行血液净化治疗的患者。其中男62名，女39名，年龄最小22岁，最大90岁。全身炎症反应综合征27例，多器官功能障碍综合征6例，重症急性胰腺炎8例，药物和毒物中毒6例，大面积烧伤3例，心衰6例，肾衰45例。

1.2治疗方法其中15名患者采用锁骨下静脉单针双腔插管，86名患者采用股静脉单针双腔插管建立血液通路，采用Prisma床旁血液净化机，滤器使用PrismaM100以及配套管路，置换液配方为生理盐水3000ml+25%硫酸镁3.2ml+10%氯化钾5-8ml+注射用水800ml+5%葡萄糖100ml+10%葡萄糖酸钙35-45ml装入静脉营养的3L袋中，5%碳酸氢钠250ml从静脉输液端同步匀速输入，结合患者情况适当调整配方，采用连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）或连续性高容量血液滤过（HVHF）的治疗模式，后稀释法补充置换液，血流量为100—200ml/h，置换速度1000ml—2000ml常规用肝素钠+生理盐水预充滤器和管路，低分子肝素（速避凝）抗凝，有出血倾向者，可用肝素钠+生理盐水反复预充滤器，使滤器及管路肝素化，治疗过程尽量少用或停用抗凝。

1.3效果观察

表1非老年组（≤60岁）与老年组（＞60）病人转归比较

101例患者中病情明显好转并转入普通病房后顺利出院35例（34.65%），22例（21.78%）转普通血液透析治疗，因多器官功能衰竭无法恢复而死亡25例（24.75%），因经济原因而自动出院或放弃治疗转科，估计很快死亡19例（18.81%）。从表1看出非老年组（≤60岁）死亡率7.92%，老年组（＞60）死亡率35.64%，老年组病人因严重基础疾病使用CBP治疗时间更长，死亡率更高。

2护理

2.1护士的要求CBP是一种应用逐渐成熟的技术，在我院重症医学科严密监测下应用于各种急重症病人，特别是基础疾病复杂，多脏器功能不全的老年病人。护士是机器的操纵者，要求护士对机器性能及各种参数都非常熟悉，能处理简单的机器故障，并对病人整体病情做综合分析，需安排具有良好职业道德和工作责任心，经验丰富的护士进行CBP治疗。

2.2环境的的准备要求病室内宽敞整洁，以保证医护人员有充足的空间进行监护治疗，备齐各种急救药（物）品，并使监护设备处于良好状态，以便及时发现和处理各种异常情况并观察疗效；呼吸机、吸痰物品妥善放置，便于操作。配置置换液的空间要洁净，尽量避免人群流动。本科室为层流病房，禁止无关人员进入，入室工作者需更换室内衣，室内鞋，戴帽子、口罩。

2.3患者及其家属的准备

CBP患者多因病情危重，病情发展较快，随时可能发生意外。连接多功能心电监护仪，动态观察与记录生命体征的变化，保证静脉输液管道通畅。治疗前，由医师应用通俗易懂的语言向意识清醒的患者及家属告知CBP的重要性、必要性及存在风险，并取得知情同意书。向病人讲解配合的重要性，加强心理护理，在病情允许的范围内，尽量满足病人的合理要求，安置合适体位，准备长时间的治疗，做好防拔管的约束护理。

2.4血滤机的准备

床旁血滤机放置在静脉置管同侧，位置尽量稳固，因移动后需对系统进行调校，电源电线安置牢靠，电子触摸屏面向护士操作面，擦拭机器时避免用棉签触碰压力传感器夹头感应中心，一根棉丝也会导致安装监测失败；检查抗凝剂的注射器是否卡位正确，防卡位松动抗凝剂使用过量；按使用程序开机，安装滤器要轻巧，管路连接正确，各重量称放置平衡，预充时需排空管路及滤器中空气。如果需要更多预充，可以使用手动预充或重复一次完整的预充。

2.5CBP治疗时的观察

2.5.1严密观察生命体征

CBP是缓慢，连续性疗法，临床耐受性好，血流动力学平稳，但由于基础疾病影响，往往伴有循环及呼吸系统的不稳定性，治疗过程中应密切监测患者的体温、心率、血压，呼吸、血氧饱和度，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

2.5.2监测血电解质及肾功能

病情危重者，电解质及酸碱平衡严重紊乱。CBP治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反映肾功能情况。

2.6置换液的管理

该治疗应达到既清除体内代谢废物及过多水分，又不影响心输出量，并维持一定尿量的目的，为达到此目的，应根据病人情况严格管理置换液。根据患者细胞外液电解质成分按相同方法配置，根据生化结果，按医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质；明确标识，以免与其它液体混淆；使用剂量要准确，严格查对制度，做到三查七对；严格无菌操作，现配现用，预防细菌污染；及时更换，切勿使液体走空。因置换液一旦走空，平衡称报警，置换液泵、超滤泵将停转，治疗会自动停止；监测置换液的输入情况，确保按正确速度输入。

2.7血管通路的管理

维持血管通路的畅通是保证CBP有效运转的最基本要求。深静脉留置导管要防堵塞、防污染、防脱出、防出血。我们采用的封管方法是用生理盐水冲管直至双管透明，再注入肝素稀释液（生理盐水2ml+肝素钠2ml(12500u),边注射边关闭导管夹，推注量应根据管腔容积再增0.1ml，确保正压封管，防止血液反流至导管内，发生导管内凝血。采用0.5%碘伏消毒皮肤，置管部位24小时更换敷料一次，有渗血及敷料污染应及时更换，更换时发现硬壳或痂皮，不要强行去除以免引起感染。无菌自粘式敷贴固定导管皮肤出口，防止导管松动，无菌纱布包扎导管末端。勿扭曲压迫置管，防止松塞。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，用生理盐水引液确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CBP，取下的肝素帽浸泡在有酒精的无菌敷料盅内备用，再次使用时用无菌生理盐水冲净。

2.8并发症的观察及预防

2.8.1出血CBP治疗中抗凝剂的应用使出血明显增加或加重出血，因此应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。

2.8.2凝血滤器有积气是凝管的主要原因之一，特别是血流量不够又无肝素更易凝管[2]。在CBP治疗中过程中，避免触碰机器而报警，及时应警，防止治疗停止而造成管路凝血；观察滤器两端的血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，密切监测静脉压，跨膜压（TMP）值及波动范围，是否进行性升高等并做好记录，判断滤器是否凝血，如有可疑凝血，用等渗盐水或置换液冲管。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。

2.8.3感染由于患者病情危重，特别是高龄患者，抵抗力低下，加上各种侵入性检查治疗，细菌极易侵入、繁殖，从而引起感染。因此在进行各项护理操作时，都应严格执行无菌技术操作原则。

2.9做好记录和计算

CBP治疗过程中液体平衡的管理，生命体征的变化都至关重要。准确记录、统计各种出入量数据，生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据，要求将各种出入量、生命体征、病情，随时记录与表格上，每班进行小结，24小时进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。

2.10加强基础护理

由于患者病情危重，生活基本不能自理，应加强口腔护理，预防感染；保持呼吸道通畅，及时排除痰液，通过湿化、雾化、扣背、吸痰等手段清除呼吸道，预防肺部感染；保持床单元整洁，勤翻身、勤按摩、勤更换，预防褥疮发生。由于CBP治疗中输入了大量液体，常常造成患者体温下降，如患者出现畏寒，手脚比较冰凉，需调节加温档，增加保温措施，使患者舒适；而大量置换液的输入更可能发生热源反应，这需要护士在配置和更换置换液时仔细检查并无菌操作，注意区别。由于疼痛、焦虑、隔离和各种机器的噪声是危重患者每天都面临的心理应激源，所以护士应特别加强对患者的心理护理[3]。

3结论

CBP目前已成为危重症患者的重要支持疗法，但只能作为一种辅助治疗手段，还应加强对原发病的治疗，CBP治疗前患者疾病的严重程度是决定预后的重要因素，人为因素亦会增加预后风险。CBP核心技术是清除致病介质，维持内环境稳定，改善免疫动力学异常，重建内稳平衡状态，达到保持和支持重要器官功能的目的，防止功能衰竭[4]。作为负责这一项技术操作的ICU护士，为了安全实施这项治疗，均应对CBP的各个方面具有丰富的经验并且要有良好的临床思维能力并维持在一定的水平。

参考文献

[1]黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].第1版,南京:东南大学出版社，2004:7.

[2]朱明丽，柴惠红，李莉.连续性高通性血液滤过治疗严重脓毒血症的护理[J].护理研究，2007,21（1C）:252-253.

[3]黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].第1版,南京:东南大学出版社，2004:352.

[4]季大玺,黎磊石.急性胰腺炎的连续性血液净化治疗[J].医学研究生报，2004,23（4）337-339.