老年患者吸入性肺炎危险因素分析及预防

老年患者吸入性肺炎危险因素分析及预防

申屠敏

东阳市中医院呼吸科浙江东阳

【摘要】目的探讨老年患者吸入性肺炎危险因素分析及预防。

结论针对各种老年性吸入性肺炎危险因素的分析结果，采取相应的预防措施，从而减少吸入性肺炎的发生率。

【关键词】老年患者；吸入性肺炎；危险因素；预防

尽管有许多治疗有效的抗感染药物，肺炎仍然是导致老年人死亡的主要原因之一[1]。老年患者常因吞咽反射、咳嗽反射减弱、免疫机能低下或留置鼻饲管、气管切开、气管插管等因素造成误吸而易患肺炎[2]。综合评估老年患者吸入性肺炎(aspirationpneumonia，AP)相关危险因素，对于其防治具有重要意义。

1.老年患者AP危险因素综合评估

误吸致肺炎，包括吸入口咽分泌物中定植菌所致的感染性肺炎过程和吸入胃酸引起的急性肺损伤(mendelson综合征)[2]。两者虽有重叠。但它们是不同的临床实体，前者多见于老年人，其主要危险因素包括

1.1吞咽障碍与咳嗽反射减弱

吞咽和咳嗽功能是气道保护反射之一，随着年龄增长该反射逐渐丧失，是老年AP机制之一。同时老年人由于易患脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症等疾病，易致吞咽障碍和咳嗽反射减弱，在饮水或进食过程中就会有含有定植菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道，进而感染而形成肺炎。另外，咽喉和气管上皮，广泛分布含有P物质的神经丛。是触发吞咽和咳嗽反射的重要部位。老年人血清或痰中P物质减少也是其吞咽障碍和咳嗽反射减弱原因之一[3]。

1.2咽部细菌定植老年人自身防御机制下降

易患牙周病、龋齿、牙龈炎等口腔疾病以及口腔黏膜和牙齿卫生状况较差，另外，老年人唾液分泌减少，口咽黏膜干燥使口腔自洁功能减弱等，口咽部细菌容易定植且负荷量大。传统认为厌氧菌为主，近年研究提示，金黄色葡萄球菌、革兰阴性需氧杆菌(如肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等)为主要病原体[4]。

1.3机械性原因(如气管插管、鼻饲)

气管插管因影响咽喉部肌群的协调运动，咳嗽反射和吞咽功能障碍，容易

引起误吸。机械通气腹压增加，易致胃食管反流增加误吸风险[5]。长期以来，鼻饲都被认为是避免误吸的方法，鼻胃管使食管上括约肌和下括约肌失去完整性，食管下括约肌张力降低，其开放次数和程度增加，咽声门内收反射敏感性降低和胃食管反流物在咽滞留，通过胃食管返流致咽喉部而吸入下呼吸道，导致AP的发生。另外，因护理不当发生鼻胃管位置移动、甚至在食管内，可明显增加误吸的发生率。

1.4胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)

GERD是老年人常见的胃食管动力性疾病之一。引起误吸的主要机制是老年人食管下括约肌松弛胃内容物反流所致[6]。如果老年人同时留置鼻胃管、气管插管、存在食管裂孔疝、肥胖、吸烟、饮酒、高脂饮食、服用影响食管下段压力的药物(如：地西泮、非甾体抗炎药、茶碱、钙离子拮抗剂和硝酸酯类)以及麻醉药、镇静药、抗精神病药物或抗焦虑药物等改变患者意识状态导致保护性咳嗽反射减弱等情况下，发生GERD几乎明显增加。

1.5老年人免疫防御功能下降

老年人胸腺萎缩和外周血淋巴细胞(包括T淋巴细胞)数量和功能下降，导致体液免疫和细胞功能减弱，加上老年人患有多种慢性基础疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、糖尿病、脑血管疾病等)致免疫系统受损。自身防御机制下降，对病原体清除能力下降，易发生AP[1]。

2.老年患者AP相关危险因素评估方法

AP分为显性吸入和隐性吸入，而有显性吸入史者诊断并不困难，但显性吸入仅占吸入的10%，绝大多数仍为隐性吸入。老年患者隐性吸入原因主要是吞咽障碍和咳嗽反射减弱或消失。目前评估吞咽障碍和咳嗽反射常用方法包括床旁物理检查评估、电视透视吞咽评估（VFSS），纤维光导内窥镜评估。床旁物理检查评估方法简单易行，对筛查老年人AP危险因素具有较好的敏感性和特异性，是目前临床评估吞咽功能异常较普遍采用的方法[8]。

3.基于老年患者AP危险因素的预防策略

3.1加强和规范口腔护理由于口咽分泌物的细菌吸入是老年人肺炎的重要危险因素，因此重视监测无法自理病人的口腔卫生对降低AP发病率具有重要意义。口腔护理既能清除口咽寄植菌，改善口腔卫生状况，又能刺激口腔粘膜神经末梢受体，增加唾液分泌P物质，改善咳嗽反射。

3.2调整饮食方法和体位进餐前让患者安静休息30min，进餐时要集中注意力进食，避免边进食边与人交谈。由于仰卧位易致胃内容物吸入，因此进食或管饲时，保持坐位，高枕卧位或抬高床头30°-45°，进食后仍保持此体位30min，对患偏瘫或口咽部疾病者，喂食时应将食物放在口内没有麻痹或无力的那一侧，经口进食者，调整患者的进食速度和每一口进食量，增加食物稠度，以固体或糊状食物来代替液体食物，避免吞咽时呛咳。空肠喂养或胃造瘘可避免误吸风险。

3.3药物干预策略[9-11]

3.3.1多巴胺和金刚烷胺研究发现基底神经节梗死发生吞咽反射延迟触发，与基底神经节多巴胺代谢受损有关。调查发现应用左旋多巴可以改善这些患者受损的吞咽反射。另外，研究还发现，金刚烷胺，一种类似于多巴胺神经末梢多巴胺释放剂的药物，如果在中风患者中使用，肺炎的患病危险率降低近80%。多巴胺受体被确认位于食管下段括约肌，而金刚烷胺可能会减少胃食管返流，因此降低AP的危险。抗病毒的效果及流感感染的预防也可能降低肺炎的3年发生率。因此，金刚烷胺对肺炎发生率可能产生积极影响的机制有待深入研究。

3.3.2叶酸叶酸在多巴胺的合成中起着举足轻重的作用，它的缺乏在老年人中也十分常见。叶酸缺乏在老年人AP的危险因素中可能是独立的标记。叶酸充足可能是这些易感因素中通过改善吞咽功能预防肺炎的发生。营养也是需要考虑的方面。

3.3.3以硫糖铝代替制酸剂和H2受体拮抗剂预防急性胃粘膜病变，用硫糖铝作为胃粘膜保护剂，不影响胃液的pH值，可显著降低AP的发生。

3.4其他预防策略

3.4.1减少或避免镇静剂使用咳嗽反射被麻醉，镇静催眠药，镇痛麻醉药品所抑制应该被认为是老年患者AP的主要危险因素，特别是在睡眠中的时候，应该尽量注意减少使用抑制咳嗽反射的药物是老年患者治疗的关键。当老年人使用苯二氮卓类药物时，这些药物大多作为多巴胺受体拮抗剂，他们的吞咽反射明显下降。

3.4.2洗手革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌通常定植在医务人员手中，特别在那些有皮炎的工作人员中，手中细菌的定植是持续存在的，在接触病人前后要洗手是消除这些暂时性的细菌的有效方法。手套和白大褂的使用可以显著减少院内感染和肺炎。拥有有效的监测和感染控制程序的医院发生感染率为20%，远低于没有相应程序的医院。遵守感染控制措施例如洗手是预防院内获得性肺炎的根本。但这种措施不能有效预防部分危重患者内源性病菌的感染。因此，大多数革兰阴性菌肺炎不能被隔离措施所预防。改良的洗手习惯，合适的机械通气处理，吸痰和呼吸装置可以减少机构中感染性病原体的扩散。

3.4.3持续声门下分泌物引流（subglotticsecretiondrainageSSD）气管插管患者声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，积液被误吸入下呼吸道是肺炎病原菌的主要来源。引流出积液能降低肺炎的发生风险。

3.4.4疫苗（1）.流感疫苗：在老年人中，流感疫苗不仅可以预防原发的流感肺炎而且对继发的细菌性肺炎也有效。而且发热持续天数和所有流感相关的呼吸道症状都会减少。美国CDC建议>65岁的老年人均应接种疫苗，对老年人肺炎链球菌肺炎的保护率可达60%-70%（2）.卡介苗：结核菌素皮肤试验是检查老年人细胞免疫状态的简单方法。日本几乎所有65岁以上老人结核菌素皮肤试验都是阳性的。如果有人结果显示为阴性，这意味着其细胞免疫功能受损。卡介苗的接种可能会重新启动受抑制的辅助性T细胞免疫，预防老年肺炎的发生。

参考文献

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