“牛仔帽”式宫颈锥切术对高级别宫颈上皮内瘤变诊疗效果分析

“牛仔帽”式宫颈锥切术对高级别宫颈上皮内瘤变诊疗效果分析

李春阳1杜敏霞2

李春阳1杜敏霞2

(1开封市妇产科医院妇产科475000；2新乡医学院453003）

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0024-02

【摘要】目的探索“牛仔帽”式宫颈锥切术对在高级别宫颈上皮内瘤样病变治疗中的应用价值。方法回顾分析在我们行宫颈锥形切除的CINⅡ～Ⅲ病例260例，其中改良术式组（121例）和传统术式组（139例），对两组术中及术后出血量及手术时间，术后并发症发生率，术后复发率及HPV转阴率进行比较分析。结果改良术式组术中出血量低于传统术式组（P=0.000）；术后出血、感染发生率明显低于传统组（P=0.000；P=0.000）；术后3个月宫颈愈合率高于传统组（P=0.000）；术后宫颈管粘膜外翻发生率显著低于传统组（P=0.003）。两组复发率及HPV转阴率差异无统计学意义。结论“牛仔帽”式宫颈锥切术可降低宫颈锥切术出血量，同时可促进宫颈塑型，减少术后出血及宫颈管粘膜外翻发生率，在高级别CIN治疗方面具有较好的临床应用价值。

【关键词】宫颈锥切术宫颈上皮内瘤样病变治疗

近年来随着宫颈癌筛查手段的成熟尤其是液基薄层细胞学检查（TCT）、HPV-DNA检测阴道镜下活检、锥切后病理检查--三阶梯技术的广泛开展，宫颈上皮内瘤样病变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）的检出率不断增加。宫颈冷刀锥切术（coldknifeconization,CKC）是诊断与治疗高级别CIN（CINⅡ～Ⅲ级）常用的经典方法[1-2]，子宫颈电圈环切术的出现，因其使锥切手术更加简单化而逐渐普及,但其对病理的影响和病变的高复发,使CKC的诊断和治疗作用再次显示出其不可替代性[1][3][4]。我院于2008年1月～2011年2月间在CINⅡ～Ⅲ级治疗中探索“牛仔帽”式宫颈锥切术，本文旨在对比“牛仔帽”式宫颈锥切术与传统宫颈锥切术治疗效果，探讨“牛仔帽”式宫颈锥切术在高级别CIN诊疗中的应用价值。现总结报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究回顾性分析我院2008年1月至2011年2月所收治的CINⅡ～Ⅲ级病例260例。其中要求保留生育功能而接受“牛仔帽”式宫颈锥切术（改良组）121例；传统宫颈冷刀锥切术（传统组）139例，两组共计260例。患者年龄23～44岁，平均37.2±3.54岁；CINⅡ级146例,CINⅢ级114例；已生育者233人，尚未生育者27例；均未绝经；高危人乳头状瘤病毒（高危HPV）检测均为阳性。两组病例一般情况比较如表1，提示两组具有可比性。

表1两组一般情况比较

1.2诊断方法

所有病例术前均经过TCT、HPV-DNA检测、阴道镜及多点活检或分段诊刮术，病理学检查明确诊断为CINⅡ～Ⅲ级。外院检查活检病理切片，均由病理科专家再次会诊明确。术中行快速冷冻病理检查排除切缘残留或病理升级，术后按宫颈12点连续锥切取材，标本经4%甲醛固定，石蜡包埋HE染色。由专门病理科医师对病理资料进行分析，观察病理分级、记录病变范围、切缘情况等。诊断以术后病理检查结果为准。

1.3手术方法

宫颈冷刀锥切术采用硬膜外麻醉，切除范围要求：阴道镜下所有异常病变整个转化区、鳞状交界、颈管下段，超过病变区域0.5cm，锥高2～3cm，必要时至颈管内口，呈锥体状，创面采用电凝止血，无活动性出血后放置两块凝胶海绵压迫止血。

“牛仔帽”式改良宫颈锥切术麻醉方式同前，其切除范围特点为为在宫颈冷刀锥切的基础上于锥体顶部水平进行补切，使锥顶呈圆形平面，直径0.3～0.5cm，而锥体高度无明显变化，使切除组织及创面呈“牛仔帽”式，止血方法同前，如有活动性出血则行宫颈成形缝合止血。

1.4术后随访

术后前半年每3个月随诊一次；前期随访无异常者改为半年随诊一次，持续正常则改为常规一年随诊一次。随访内容包括妇科检查、薄层液基细胞涂片（TCT）检查、HPV检测。随访时间1～18个月，平均11.6个月。

1.5统计学处理

采用SPSS14.0软包进行数据分析。计量资料采用t检验；计数资料采用x2检验及Fisher确切概率法。以P≤0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1两组术中出血量及手术时间比较

改良组出血量明显低于传统组，差异有显著统计学意义（t=8.336；P=0.000），改良组手术时间短于传统组，但差异无统计学意义（t=1.209；P=0.062）。见表2。

表2两组术中出血量、手术时间比较（t±S）

2.2两组术后并发症发生率比较

如表3，结果显示“牛仔帽”式宫颈锥切术式组均未发生术后大量出血及感染，较传统组发生率（5例，3.60%；6例，4.32%）均显著下降，差异均有显著统计学意义。同时，不同术式对宫颈塑性效果影响显著，首先，改良组术后3个月复诊检查宫颈创面愈合效果（119例，98.3%）明显优于传统术式组（115例，82.7%）（X2=20.292；P=0.000）；其次，改良组宫颈管粘膜外翻发生率（16例，13.22%）也较传统术式（33例，23.7%）显著下降，差异具有显著统计学意义（X2=16.996；P=0.003）。而不同术式对宫颈结构机能的影响方面，两组宫颈管粘连、狭窄发生率无显著性差异（X2=2.133；P=0.251）。

表3两组术后并发症比较(例数)

2.3两组术后复发率及高危HPV转阴率比较

如表4，改良术式组术后18月内复发率（4例，3.31%）略低于传统组（6例，4.32%），但差异无显著性（X2=4.364；P=0.196），其中改良组4例复发病例阴道镜下活检病理为CINⅡ级及CINⅢ级，按患者意愿均进行筋膜外子宫全切术，术后病理提示3例为CINⅡ级及CINⅢ级，1例为ⅠA1期镜下浸润癌，术后随诊无复发。传统组6例复发病例术前阴道镜下活检及术后病理检查结果均为CINⅡ级、CINⅢ级，均补充进行子宫全切术。同时，对术后3个月高危HPV转阴率随访结果显示改良组、传统组患者术后高危HPV转阴率分别为109例（90.1%）、125例（89.92%），差异亦无显著性（X2=2.546；P=0.352）。

3讨论

近年来，随着三阶梯技术的普及，CIN患者检出率逐年上升，并且年轻化趋势明显[2]。保守性治疗方式成为高级别CIN治疗方案的首选。如何彻底切除病灶避免复发,同时又保留其生育功能,成为高级别CIN病例治疗中备受关注的焦点。

LEEP术及CKC作为ASCCP宫颈上皮内瘤变处理指南中所推荐的高级别CIN的治疗方法，已得到大家的认可[1][2]。目前，LEEP术以其手术操作简便、不需麻醉、出血少、创面不需缝等特点得到迅速推广，但近几年国内外关于两种治疗方案对高级别CIN治疗效果的对比研究认为[1][3][4]CKC作为一种传统治疗方法较LEEP具有复发率低、对切缘病理判断干扰小等突出优势，认为CKC在高级别CIN的治疗中具有不可取代的应用价值。但是，既往临床治疗中所应用的传统宫颈冷刀锥切术式易出现术时出血多、术后宫颈塑形效果差、宫颈管粘膜外翻、宫颈管粘连等问题[2][4][6]，对手术实施的安全性及患者术后效果造成不利影响。因此合理改良术式，减少或避免CKC手术的以上弊端，对高级别CIN的治疗具有重要的临床意义。

基于以上潜在问题，我们在高级别CIN治疗中对传统的CKC术式进行改进，探索了一种新的宫颈冷刀锥切术式——“牛仔帽”式宫颈锥切术。该术式将传统术式中圆锥形宫颈锥切范围改为两部分：其一：冷刀锥形切除宫颈外口超出鳞柱交界0.5cm范围及颈管下段的宫颈组织；其二：在锥体顶部水平补切0.3-0.5cm，使切除组织及创面呈“牛仔帽”式，手术创面用电凝止血及宫颈成形缝合止血。本研究回顾近年来实施此改良术式进行治疗的高级别CIN病例，将其治疗效果从术中出血量、术后并发症、复发率、HPV病毒转阴率等方面进行分析，并与同期进行传统CKC术式的病例相对比，探索该术式在临床高级别CIN治疗中的应用价值。

出血是传统冷刀锥切术后最常见的并发症，一般多发生于术中及术后1周左右，多为术中止血不彻底及创面感染所致。既往在传统宫颈锥切手术中，由于宫颈锥体顶端较为狭窄，形成死角，造成术中该处具体出血部位暴露困难，导致锥体顶端止血时间较长，出血量较多。并且由于术中止血不确切，也给术后发生创面出血埋下隐患。“牛仔帽”式宫颈锥切术通过对锥体顶端组织的水平补切彻底消除了传统术式中锥体顶端死角，有效改善了术中宫颈创面顶端出血部位的暴露效果。本研究结果显示接受改良术式的病例术中平均出血量较传统术式组显著减少，手术时间也相应缩短，提示改良术式切实有效降低了术中锥体顶端止血难度，使术中进行该部位的彻底止血更为方便、确切，并且术后创面大量出血的可能性也被有效杜绝。因此，本研究结果显示“牛仔帽”式可有效减少CKC手术的出血量，降低术后出血的发生率，进而提高宫颈冷刀锥切手术的安全性。

同时，本研究随访结果显示，改良组术后3个月宫颈愈合发生率明显高于传统组，提示改良术式较传统术式对宫颈创面的愈合具有更好的促进作用。同时，数据还提示，改良组宫颈管粘膜外翻发生率也显著低于传统组，而宫颈创面愈合不良及宫颈管粘膜外翻是诱发宫颈局部感染的重要诱因[2][6]，因此，我们认为改良术式对术后宫颈局部的反复感染具有一定的预防作用，可更好的保障手术治疗远期效果。

综上所述，“牛仔帽”式宫颈锥切术在确保对宫颈上皮内病变组织彻底切除的前提下，较传统宫颈冷刀锥切手术具有术中出血量少、术后宫颈塑形好、术后创面出血、宫颈黏膜外翻等并发症发生低等优点。因此，我们认为在高级别CIN的临床治疗方面“牛仔帽”式宫颈锥切术较传统的CKC术式具有明显优势，具有较好的临床应用价值。

参考文献

[1]ASCCP2001宫颈上皮内瘤变处理指南.

[2]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:464.

[3]MathevetP，ChemaliE，RoyM，etal．Long-termofarandomizedstudycomparingthreetechniquesofconization:coldknife,laser,andLEEP[J].EurJObstetGynecolReprodboil,2003,106(2):214-218.

[4]郎景和．子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J]．中华妇产科杂志．2001，36(5)：261～263．

[5]MazounlC,PorcuG,HaddadO,etal.Conservativetreatmentofcervicalintraepithelialneoplasiausingacold-knifesectiontechnique[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2005,121(1):91.

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