误诊为超急性心肌梗死6例

误诊为超急性心肌梗死6例

陆永灵

陆永灵（广西自治区梧州市人民医院广西梧州543000）

【摘要】目的：主要探讨心电图动态演变对诊断有无超急性心肌梗死的重要性，避免误诊给患者造成极大的经济及精神负担。方法：对本院6例有胸痛症状并且急诊心电图检查V1-V3导联ST段抬高患者，进行急诊冠状动脉造影术及术后复查心电图。结果：所有患者冠状动脉造影均未发现有临床意义的阳性，复查心电图无动态演变。结论：因前间隔(V1-V3)ST段的特殊性，有时很难判断有无心肌梗塞，尤其是超急性期，但心肌梗塞超急性期很短暂，如症状及心电图表现不典型，根据短时间内心电图的动态演变，基本都可以确定或排除诊断。

【中图分类号】R440【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）04-0146-01

有些健康人，尤其是青壮年男性，其心电图也通常会有V1-V3ST段抬高、T波较高耸，因此当此类患者出现胸痛症状时，如果没有足够的耐心及高度的责任心往往会误诊为心肌梗塞超急性期，并进行过度的检查及治疗。

1临床资料

1.1一般临床资料本文收集我院2008-2010年因胸痛就诊，急诊心电图V1-V3导联ST段非典型凸面向上或向下型抬高（因为T波较高大，ST段很短，其形态类似上斜型抬高）、T波振幅较高的病例6例，全部为男性，年龄34-42岁，发病时间约2-5小时，两例为基层医院转来。有高血压病史2例，其中1例开摩托车突然刹车时被所驮物品撞击背部引起，吸烟1例，每天约10支，两例曾做过血脂，1例低密度脂蛋白胆固醇偏高，1例正常，两例平时容易焦虑，余无特殊病史。

1.2临床表现6例均有不同程度的持续胸痛，但均非典型缺血性胸痛，无濒死感，也无其他心血管系统症状，除背部被撞击病例外，其余病例起病时间点都不太明确，无明显诱因。就诊时使用硝酸甘油疗效不确切。

1.3家族史1例父亲有冠心病史，但无心肌梗塞史，1例父母早逝，病史不详，另外4例父母健在，否认有冠心病史。所有病例家族史均否认“中风”病史。

1.4辅助检查

1.4.1心电图检查6例均有V1-V3导联ST段上斜抬高≧0.3mV，T波直立振幅0.5-1.2mV，双肢不对称，前肢缓慢上升，后肢陡降（即与正常形态类似），对应部位无ST段压低，心率及其他均正常。

1.4.2心肌坏死标记物首次检查一例肌钙蛋白偏高，后复查正常，余病例首次及复查均正常。血脂检查低密度脂蛋白胆固醇偏高1例，甘油三酯增高1例。

1.4.3心脏多普勒检查无节段性运动减弱及瓣膜病变等异常。

1.4.4胸部平片未见异常。

2方法

6例患者均拟诊为超急性前间隔心肌梗塞，经患者同意给予急诊选择性冠状动脉造影，术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。6例冠脉造影均未见狭窄或畸形，术后复查心电图ST-T无动态演变，也未出现Q波，因此可以排除心肌梗塞，同时也排除了冠状动脉血栓再通的可能性，因为再通后心电图会有动态变化。

3讨论

这6例患者均为青壮年男性，有胸痛症状，虽然症状不典型，但因为普及冠状动脉造影术后，发现临床上有相当数量的冠心病患者，其冠状动脉病变明显，但其心绞痛症状却往往并不典型，因此临床上只要有胸痛症状且心电图怀疑有心肌梗塞的，都要高度重视，加上基层心电图常规检查的普及，急性心肌梗死漏诊的越来越少，误诊却有所增加。根据体检经验发现很多青壮年男性前间隔ST段抬高（其他导联也典型抬高的就比较容易与心肌梗塞鉴别）的现象较普遍，尤其是警察、运动员及入伍军人体检，一般认为是过早复极引起，目前认为过早复极也并非单纯为正常变异。超急性心肌梗塞的心电图也表现为相关部位导联ST段抬高，多呈上斜型，同时T波直立，高大，一般比较容易诊断，但由于不同个体正常时胸导联尤其是V1-V3导联ST-T的表现差别很大，90%的正常人可见胸前导联ST段抬高，ST段抬高幅度男性明显高于女性，V1-V3经常可达0.3mV，甚至更高，年轻人ST段上移较大，可能与迷走神经张力增加有关[1]，这与本次误诊者均为青壮年男性相符。因此当此类患者出现胸痛时，往往不能排除超急性心肌梗塞，加上超急性心肌梗塞随时都可能危及生命，且介入治疗越早效果越好，因此有条件的医院经患者同意均给予急诊介入检查、治疗，不仅给患者造成经济损失及极大的精神负担，而且因为介入手术毕竟是有创的，还可能造成出血、动脉内膜损伤等，可是因为对心肌梗塞诊断宁可错杀一万，不可漏掉一个的思维定势，可能造成最严重的结果是其他危重症如主动脉夹层、肺动脉栓塞等的漏诊，从而延误抢救。

此类患者要尽可能地避免误诊其实不是很难，根据其年龄、性别、有无心肌梗塞高危因素、症状是否很可疑等，先做出初步的判断，如果可能性不大，可以先行药物治疗及观察，并进行其他疾病的鉴别诊断，为保险起见可同时进行可能手术的谈话及进行术前准备。过半小时至1小时可复查心电图，如果是心肌梗塞心电图会有ST-T的动态改变或者出现Q波，因为心肌梗塞超急性期是很短暂的，一般只持续数分钟至数十分钟就发展到急性期（急性心肌梗死的心电图表现往往都很典型），因此超急性期心肌梗塞多发生在院外，如有就诊很及时的患者，可能仍处于此期，但在一小时左右复查心电图可诊断或排除诊断。还有如果患者有本次发病以前的心电图做比较对诊断也有很大的帮助。

心肌坏死标记物血清学检查在心肌梗塞超急性期作用有限，肌红蛋白增高最早，在2小时内可出现，但特异性低，肌钙蛋白特异性高，但一般于起病3~4小时后才升高，加上检验需要时间。所以防止误诊最有效最简单的方法还是短时间动态观察心电图。所幸此次所有患者均未造成任何损害，也未找到器质性病变。

参考文献

[1]《心电图学》第6章129页郭继鸿主编