浅谈对慢性病的社区管理

浅谈对慢性病的社区管理

郭春王霜

郭春王霜（山东省淄博市淄川区淄河卫生院山东淄博255171）

【中图分类号】R126.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0137-02

【摘要】慢性病包括原发性高血压病和2型糖尿病和其主要并发症脑血管病、冠心病等，是严重危害人们身体健康和生命的重要疾病。加强对慢性病的社区管理，将疾病预防、医疗、保健、健康教育落实到社区、家庭，是提供基本卫生服务，满足人民日益增长的卫生服务的需要，也是提高人民健康水平的主要保障。

【关键词】慢性病基本公共卫生服务社区管理

【Abstract】chronicdiseasesincludinghypertensionandtype2diabetesmellitusanditsmaincomplicationofcerebralvasculardisease,coronaryheartdisease,isaseriousdiseasetohumanhealthandlife.Strengthencommunitymanagementofchronicdisease,willbetheimplementationofdiseaseprevention,medical,healthcare,healtheducationtothecommunity,family,istoprovidebasichealthservices,tomeetthepeople'sincreasingneedsofhealthservices,butalsotoimprovethemainsafeguardpeople'shealthlevel.

【keywords】ChronicdiseaseBasicpublichealthservicesCommunitymanagement

高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。糖尿病的诊断标准为糖尿病症状（多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻）加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(20或FPG（空腹)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT（餐后血糖）2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

我院辖区内居民15560人，纳入慢性病管理者1156人，且多合并有脑血管病、冠心病、感染、肾功能及视网膜病变。加强对慢性病的规范化管理，是实现以预防慢性病发生与健康的工作方式。具体方法如下：

1加强对健康档案及慢性病档案管理

对辖区内35岁以上长居人口，每年至少要测量1次血压，对非3日收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(20或FPG（空腹)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT（餐后血糖）2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)的患者，纳入慢性病管理。平时在我院诊疗的患者，如测量血压或血糖高于正常范围的，建议复查或转上级医院，确诊为原发性高血压和2型糖尿病的患者，及时纳入慢性病管理。对慢性病患者每年至少进行4次面对面随访，有针对性的进行健康教育和健康指导。慢性病患者和65岁以上老人每年一次全面健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重指数、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查和血常规、尿常规、心电图、肝肾功能和空腹血糖、血脂等辅助检查，糖尿病患者每年至少4次空腹血糖免费检测，检查足背动脉搏动，评估是否存在危急情况。告知所有的慢性病患者出现异常情况时应及时就诊。对危险情况及严重并发症，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，意识改变、剧烈或头晕、恶心、呕吐\视力急剧下降、眼痛、心悸、胸闷、憋喘、不能平卧、糖尿病酮症酸中毒、血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，或处于妊娠期或哺乳期，必须处理后及紧急转诊，2周内随访转诊结果。

2加强对健康教育的宣传

利用下乡、集市、健康查体、各种健康日发放宣传材料，定期举办健康知识讲座、健康咨询活动及生活方式指导：饮食中注意粗细搭配、不甜不咸、少食多餐、七八分饱、少食肥肉、动物脂肪、动物内脏、奶油及鱼子等，咸菜、榨菜、咸鱼、酱豆腐、松花蛋等食品以不吃或少吃为好。多吃蔬菜、水果和具有降低血脂和软化血管的食物，如木耳、洋葱、芹菜、番茄、苹果、胡萝卜和韭菜、油菜及豆制品等。糖尿病患者要注意合理地控制饮食，多食含纤维素较多的食物，饮食不宜单一，豆制品是糖尿病患者的合理饮食，饮食要定时、定量、少食多餐。另外，糖尿病患者要注意口腔和足部的护理，因为糖尿病患者全身抵抗力低，易感染，足部温感减退，易发生烫伤，且伤口不易愈合，可引起化脓性感染，严重时可引起败血症或脓毒血症。适当参加体育活动，选择以有氧代谢为原则，如气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类、郊游、垂钓等，每天20～60分钟，运动频率每周5天为宜。对于体重指数大于正常范围的，通过合理饮食和体育锻炼将体重控制在正常范围。提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。戒除烟、酒等不良嗜好。

3指导合理用药

（1）目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂(氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、吲达帕胺）痛风禁用，不良反应主要是乏力、尿量增多，适应于轻、中度高血压；β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔），不良反应主要有心动过缓、乏力四肢发冷，心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用，适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率加快的中青年患者或合并心绞痛患者；钙通道阻滞剂CCB（硝苯地平硝苯地平缓释片、尼群地平片）除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌症,可适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管疾病患者,主要缺点是可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等;血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（卡托普利片、依那普利）特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿、高钾血症，妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用；血管紧张素II受体阻滞剂ARB（缬沙坦分散片），最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高，ARB在治疗对象和禁忌症方面与ACEI相同，不仅是ACEI不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。对重症高血压及顽固性高血压患者，一般采用联合用药，比较合理的联合治疗方案是：利尿剂与β受体阻滞剂；利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂；二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂；钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂。

（2）常用治疗糖尿病的药物有以下几类

口服药物有促进胰岛素分泌类类（格列吡嗪、格列美脲），主要不良反应是低血糖；双胍类（二甲双胍），常见不良反应胃肠道反应；α葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），常见不良反应胃肠道反应；胰岛素曾敏剂（罗格列酮），主要不良反应为水肿。

胰岛素治疗：适用于2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得满意控制者；糖尿病酮症酸中毒和高深性昏迷；合并重症急性感染和急性严重心、脑、肾疾病；糖尿病病人大型外科手术前、术中和术后；糖尿病合并妊娠和分娩时；胰腺全切除引起的继发性糖尿病；某些特殊类型糖尿病。胰岛素制剂可分为速效、中效和长效三类。速效可经静脉注射，30/70混合性胰岛素可皮下注射，早晚各一次，饭前30分钟，根据血糖浓度调节胰岛素的量。

来自社会和家庭的压力，使高血压、糖尿病患者越来越年轻化，青壮年是家庭经济收入的主要来源、是社会主义现代化建设的主要力量，许多家庭因病致贫，建议国家加大对农村、特别是偏远山区公共卫生资金的投入，对40岁以上的居民每年免费1次全面健康查体，各大企业、厂矿对职工每年1次健康查体，对慢性病做到早发现，早治疗。加强健康教育宣传，减如轻体重、减少钠盐摄入、稳定情绪、抑制身心紧张、消除焦虑状态，都是从根源上预防高血压、糖尿病的有效措施。对确诊为慢性病患者，指导其合理药物治疗，当控制到各项指标达到正常后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或自行减少剂量。我们必须把慢性病的健康管理循环运转起来，加强对健康教育的宣传。近几年来，受经济利益的影响，许多年轻的乡村医生都改行或进城工作，山区的乡村医生年龄偏大，几年后可能出现断层现象，对公共卫生工作有一定的影响，国家必须采取一定的措施，制定适合我国国情的慢性病管理服务模式，实现人人享有初级卫生保健。

参考文献

[1][内科学].人民卫生出版社，第6版.

[2][全科医师岗位培训教材]北京科学技术出版社.

[3][国家基本公共卫生服务规范].2011版.