颈椎骨折患者的麻醉管理体会

颈椎骨折患者的麻醉管理体会

蒋华吴正文张恒胜杨龙飞潘萍

蒋华吴正文张恒胜杨龙飞潘萍（江苏省扬州市江都区扬州洪泉医院225200）

【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）30-0390-02

【摘要】目的探讨颈椎骨折手术的麻醉处理经验。方法70例颈椎骨折手术患者采用经鼻、口气管插管全凭静脉麻醉下完成。结果所有患者插管顺利，插管过程中及围术期生命征平稳。结论对手术患者进行术前充分的评估和处理，麻醉诱导插管维持平稳是麻醉手术病人安全的关键。

【关键词】颈椎手术麻醉管理

随着道路交通伤害问题急剧恶化升级，颈椎骨折的病人明显增加，颈椎手术已日趋普遍，手术治疗颈椎外伤是最有效的方法。颈椎骨折患者常因颈椎外伤导致颈椎稳定性差、头颈活动受限、脊髓受到不同程度的损伤及压迫，合并不全瘫或截瘫，影响呼吸循环系统功能，手术和麻醉管理在某种程度上决定患者的愈后。为此，我们总结了2008-01～2013-0970例外伤性颈椎骨折患者的麻醉管理体会。

1临床资料

1.1一般资料70例患者中男性54例，女性16例，年龄17～74岁。其中，创伤性颈椎骨折或脱位69例，1例高位截瘫。

1.2手术方式经前路减压植骨融合钢板内固定65例，经后路减压植骨融合钢板固定5例。

1.3麻醉方法所有病人均采用全凭静脉麻醉。入室后行生命体征监测，开放两组静脉通道或行中心静脉穿刺置管。桡A穿刺置管，动态监测病人ECG、ABP、SpO2、HR。检查麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药品、抢救药品等，是否齐全、功能良好。根据颈椎稳定性及气道评估（见呼吸、气道管理）情况分两种方法诱导插管。（1）对于颈椎稳定性尚可，气道无明显困难的患者，采用静脉全麻常规诱导。长托宁0.5mg，咪达唑仑2mg，舒芬太尼0.5ug/kg，异丙酚1.5-2.0mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg静脉推注；待麻醉深度合适、肌松完善后，直接喉镜插入直径6.0-7.5mm的带钢丝螺纹气管导管。听诊双肺确认双肺呼吸音对称清淅后接麻醉机行机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/分，呼吸比1:2。同时连续监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2），用丙泊酚4～6mg/kg?h瑞芬太尼0.1-1.0ug/kg.min阿曲库铵0.5mg/kg.h微泵输注维持麻醉。（2）对于颈椎稳定性差，困难气道可疑的患者采用表面麻醉清醒状态下气管插管。让病人面罩吸氧，环甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml，鼻腔用4%可卡因表面麻醉，之后吸净口咽部分泌物。舒芬太尼10-15ug静脉滴注，待病人嗜睡但呼之能醒时用6.5～7.5号钢丝导管涂上润滑剂后套在纤支镜干上，缓慢轻柔地把气管导管经鼻腔插至咽腔，然后将镜干经导管插入喉咽腔，纤支镜找到声门处，在声门开启时将镜干插入气管中段，再将气管导管推入气管，迅速静脉注入丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，阿曲库铵0.5mg/kg。麻醉维持同[1]。

2结果

70例颈椎骨折患者，麻醉诱导平稳，气管插管顺利，术中麻醉维持期呼吸循环稳定；除1例患者，因高位截瘫呼吸无力术毕送ICU继续呼吸支持外，余患者都完全清醒拔管送普通病室。

3讨论

3.1呼吸、气道管理

颈椎骨折和四肢瘫痪的患者几乎都需要早期气管插管。C4以上缺陷的患者绝对需要通气支持，因为这些患者缺乏膈肌功能。C6-C7脊柱水平损伤的患者可能依然需要呼吸支持，因为患者胸壁神经支配缺失、反常呼吸运动以及不能清除呼吸道分泌物［1］。而气管插管机械通气，主要面临两个问题：困难气道和脊髓保护。气道操作前，首先进一步评估颈椎稳定性。应结合动静态临床功能检查以及影像学标准，系统评估。以便于选择相应的保护措施和插管技术，避免危险性操作，造成继发性神经损伤。其次，评估气道。根据患者的张口度、甲颏距、下颌前伸幅度以及影像学资料，评估是否为困难气道。我们采用的方法两种。（1）对于颈椎稳定性尚可，气道无明显困难的患者，采用静脉全麻常规诱导。（2）对于颈椎稳定性差，困难气道可疑的患者，采用充分表面麻醉、适度镇静、清醒状态下，经纤维支气管镜辅助插管。70例患者未出现继发性神经损伤和气管插管失败。

3.2循环管理

高位截瘫患者，入院时大多处于脊髓休克，损伤平面以下交感张力丧失，血管张力降低，心肌收缩力降低，窦房结迷走神经相对亢进，导致心动过缓。严重患者可因吸痰时刺激迷走神经而引起心搏骤停。因此，患者入室后，我们常规行中心静脉穿刺置管监测中心静脉压；桡动脉穿刺监测ABP，监测ECG、HR.，备好血管活性药品待用。患者自主神经功能不稳定，尤其表现在麻醉诱导插管时，应特别注意相应变化导致的风险。常规诱导插管的患者做到充分镇静、镇痛肌松完善，保持径线稳定状态下，顺利完成气管插管。对于需要清醒状态下插管的患者做到适度镇静、充分表面麻醉，将不良刺激减少到最低。同时，注意患者生命体征，及时处理。手术过程中，因手术牵涉到颈脊髓、延髓、颈动脉窦、迷走神经等重要区域；手术操作可引起血压、心率波动，应注意观察监护即时与术者沟通，保持麻醉平稳、镇痛完全。

3.3脊髓保护

3.3.1颈部固定，防止和限制继发性神经损伤。常用方法：在头颈两侧分别放置沙袋固定头颈，使用硬质颈托，持续牵引；移动患者时，保持身体纵轴平直成一整体移动。

3.3.2麻醉处理的一个重要原则是保证脊髓的血流量［2］。持续低血压会加重神经损伤。应把患者血压、血管内容量和血红蛋白维持正常水平（或患者能接受水平），以保证足够的脊髓灌注和氧供。甘露醇脱水，早期给予地塞米松和甲泼尼龙治疗，对脊髓损伤也有保护作用。

综上所述，根据颈椎骨折患者病理生理特殊变化，进行术前充分的评估和处理，麻醉诱导插管维持平稳，术中注重呼吸、循环管理、脊髓保护，手术麻醉还是安全的。

参考文献

［1］RonaldD.Miller原著.邓小明，曾因明主译.米勒麻醉学.北京大学医学出版社，2009,9:2315

［2］王天龙，黄宇光，李天佐，郭向阳，危重症患者麻醉管理进阶参考.北京大学医学出版社，2012,1：622.