蒋华吴正文张恒胜杨龙飞潘萍(江苏省扬州市江都区扬州洪泉医院225200)
【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)30-0390-02
【摘要】目的探讨颈椎骨折手术的麻醉处理经验。方法70例颈椎骨折手术患者采用经鼻、口气管插管全凭静脉麻醉下完成。结果所有患者插管顺利,插管过程中及围术期生命征平稳。结论对手术患者进行术前充分的评估和处理,麻醉诱导插管维持平稳是麻醉手术病人安全的关键。
【关键词】颈椎手术麻醉管理
随着道路交通伤害问题急剧恶化升级,颈椎骨折的病人明显增加,颈椎手术已日趋普遍,手术治疗颈椎外伤是最有效的方法。颈椎骨折患者常因颈椎外伤导致颈椎稳定性差、头颈活动受限、脊髓受到不同程度的损伤及压迫,合并不全瘫或截瘫,影响呼吸循环系统功能,手术和麻醉管理在某种程度上决定患者的愈后。为此,我们总结了2008-01~2013-0970例外伤性颈椎骨折患者的麻醉管理体会。
1临床资料
1.1一般资料70例患者中男性54例,女性16例,年龄17~74岁。其中,创伤性颈椎骨折或脱位69例,1例高位截瘫。
1.2手术方式经前路减压植骨融合钢板内固定65例,经后路减压植骨融合钢板固定5例。
1.3麻醉方法所有病人均采用全凭静脉麻醉。入室后行生命体征监测,开放两组静脉通道或行中心静脉穿刺置管。桡A穿刺置管,动态监测病人ECG、ABP、SpO2、HR。检查麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药品、抢救药品等,是否齐全、功能良好。根据颈椎稳定性及气道评估(见呼吸、气道管理)情况分两种方法诱导插管。(1)对于颈椎稳定性尚可,气道无明显困难的患者,采用静脉全麻常规诱导。长托宁0.5mg,咪达唑仑2mg,舒芬太尼0.5ug/kg,异丙酚1.5-2.0mg/kg,阿曲库铵0.5mg/kg静脉推注;待麻醉深度合适、肌松完善后,直接喉镜插入直径6.0-7.5mm的带钢丝螺纹气管导管。听诊双肺确认双肺呼吸音对称清淅后接麻醉机行机械通气,潮气量8~10ml/kg,呼吸频率12次/分,呼吸比1:2。同时连续监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2),用丙泊酚4~6mg/kg?h瑞芬太尼0.1-1.0ug/kg.min阿曲库铵0.5mg/kg.h微泵输注维持麻醉。(2)对于颈椎稳定性差,困难气道可疑的患者采用表面麻醉清醒状态下气管插管。让病人面罩吸氧,环甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml,鼻腔用4%可卡因表面麻醉,之后吸净口咽部分泌物。舒芬太尼10-15ug静脉滴注,待病人嗜睡但呼之能醒时用6.5~7.5号钢丝导管涂上润滑剂后套在纤支镜干上,缓慢轻柔地把气管导管经鼻腔插至咽腔,然后将镜干经导管插入喉咽腔,纤支镜找到声门处,在声门开启时将镜干插入气管中段,再将气管导管推入气管,迅速静脉注入丙泊酚2mg/kg,舒芬太尼0.5ug/kg,阿曲库铵0.5mg/kg。麻醉维持同[1]。
2结果
70例颈椎骨折患者,麻醉诱导平稳,气管插管顺利,术中麻醉维持期呼吸循环稳定;除1例患者,因高位截瘫呼吸无力术毕送ICU继续呼吸支持外,余患者都完全清醒拔管送普通病室。
3讨论
3.1呼吸、气道管理
颈椎骨折和四肢瘫痪的患者几乎都需要早期气管插管。C4以上缺陷的患者绝对需要通气支持,因为这些患者缺乏膈肌功能。C6-C7脊柱水平损伤的患者可能依然需要呼吸支持,因为患者胸壁神经支配缺失、反常呼吸运动以及不能清除呼吸道分泌物[1]。而气管插管机械通气,主要面临两个问题:困难气道和脊髓保护。气道操作前,首先进一步评估颈椎稳定性。应结合动静态临床功能检查以及影像学标准,系统评估。以便于选择相应的保护措施和插管技术,避免危险性操作,造成继发性神经损伤。其次,评估气道。根据患者的张口度、甲颏距、下颌前伸幅度以及影像学资料,评估是否为困难气道。我们采用的方法两种。(1)对于颈椎稳定性尚可,气道无明显困难的患者,采用静脉全麻常规诱导。(2)对于颈椎稳定性差,困难气道可疑的患者,采用充分表面麻醉、适度镇静、清醒状态下,经纤维支气管镜辅助插管。70例患者未出现继发性神经损伤和气管插管失败。
3.2循环管理
高位截瘫患者,入院时大多处于脊髓休克,损伤平面以下交感张力丧失,血管张力降低,心肌收缩力降低,窦房结迷走神经相对亢进,导致心动过缓。严重患者可因吸痰时刺激迷走神经而引起心搏骤停。因此,患者入室后,我们常规行中心静脉穿刺置管监测中心静脉压;桡动脉穿刺监测ABP,监测ECG、HR.,备好血管活性药品待用。患者自主神经功能不稳定,尤其表现在麻醉诱导插管时,应特别注意相应变化导致的风险。常规诱导插管的患者做到充分镇静、镇痛肌松完善,保持径线稳定状态下,顺利完成气管插管。对于需要清醒状态下插管的患者做到适度镇静、充分表面麻醉,将不良刺激减少到最低。同时,注意患者生命体征,及时处理。手术过程中,因手术牵涉到颈脊髓、延髓、颈动脉窦、迷走神经等重要区域;手术操作可引起血压、心率波动,应注意观察监护即时与术者沟通,保持麻醉平稳、镇痛完全。
3.3脊髓保护
3.3.1颈部固定,防止和限制继发性神经损伤。常用方法:在头颈两侧分别放置沙袋固定头颈,使用硬质颈托,持续牵引;移动患者时,保持身体纵轴平直成一整体移动。
3.3.2麻醉处理的一个重要原则是保证脊髓的血流量[2]。持续低血压会加重神经损伤。应把患者血压、血管内容量和血红蛋白维持正常水平(或患者能接受水平),以保证足够的脊髓灌注和氧供。甘露醇脱水,早期给予地塞米松和甲泼尼龙治疗,对脊髓损伤也有保护作用。
综上所述,根据颈椎骨折患者病理生理特殊变化,进行术前充分的评估和处理,麻醉诱导插管维持平稳,术中注重呼吸、循环管理、脊髓保护,手术麻醉还是安全的。
参考文献
[1]RonaldD.Miller原著.邓小明,曾因明主译.米勒麻醉学.北京大学医学出版社,2009,9:2315
[2]王天龙,黄宇光,李天佐,郭向阳,危重症患者麻醉管理进阶参考.北京大学医学出版社,2012,1:622.