右旋美托嘧啶预防硬膜外阻滞下阑尾切除术中牵拉反应的效果

右旋美托嘧啶预防硬膜外阻滞下阑尾切除术中牵拉反应的效果

李晓

李晓（江苏盛泽医院麻醉科江苏吴江215200）

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0021-02

【摘要】目的观察右旋美托嘧啶在预防硬膜外阻滞下阑尾切除术中牵拉反应的疗效和安全性。方法选择硬膜外麻醉下拟行阑尾切除术患者40例，随机分为对照组和观察组，每组20例，硬膜外阻滞效果确切后开始手术。观察组于硬膜外效果确切后开始静脉泵入右旋美托嘧啶，对照组于麻醉效果确切后静脉泵入生理盐水。分别在手术开始前，切皮时，切开腹膜时，牵拉阑尾时，手术结束时记录SBP,DBP,HR等血流动力学指标变化，并对内脏牵拉反应状况进行评估。结果观察组各个时段SBP,DBP,HR等血流动力学指标变化不明显；对照组患者SBP,DBP,HR在切开腹膜，牵拉阑尾时明显增高。且伴有内脏牵拉反应症状。两组比较差异有显著性（P<0.05）。结论右旋美托嘧啶预防硬膜外阻滞下阑尾切除术中牵拉反应的效果好，副作用少。

【关键词】阑尾切除术右旋美托嘧啶牵拉反应

连续硬膜外阻滞是阑尾切除术目前常用的麻醉方法。由于硬膜外阻滞不能有效的抑制术中阑尾和肠系膜的牵拉反应，患者常常会出现腹部胀痛，恶心，呕吐，鼓肠等症状，导致腹肌紧张影响手术操作。2011年10月至12月，我科用右旋美托嘧啶微量泵静脉持续输注防治术中牵拉反应，取得了满意的麻醉效果。

1.临床资料

1.1一般资料

选择硬膜外麻醉下拟行阑尾切除术患者40例，男25例，女15例；年龄18-55岁；体重45-80kg；ASAI～II级。患者均为首次接受硬膜外麻醉，无麻醉药过敏史，术前心肝肾功能等未见明显异常。随机分为对照组和观察组，每组20例。

1.2麻醉方法

术前30min常规注入鲁米那0.1g和阿托品0.5mg。入手术室后开放上肢静脉，输注乳酸钠林格氏液维持体液平衡。常规检测SBP,DBP.HR,ECG,和SPO2。侧卧位下选择T11-12或T12-L1间隙行硬膜外穿刺。向头置管3～4cm，回抽无血，首次注入2%利多卡因5ml实验剂量，观察5min，确定导管未误入蛛网膜下腔或血管内，再注入0.75%罗哌卡因7-10ml，控制麻醉平面上界在T4以下，麻醉效果欠佳者排除（切皮无痛，肌松良好为标准）。硬膜外阻滞效果确切后开始手术，术中均给予鼻导管吸氧。取右旋美托嘧啶一支200ug/2ml加入48ml0.9%氯化钠注射液形成总50ml溶液；对照组于开始时静注生理盐水50ml,观察组在硬膜外效果确切后，初始以1ug/kg剂量10分钟以上缓慢泵入右旋美托嘧啶，之后以0.2-0.5ug/kg·h持续泵入至结束。

1.3观察指标及评定

分别于手术开始前，切皮时，切开腹膜时，牵拉阑尾时，手术结束时监测和记录患者SBP,DBP,HR和SPO2的变化，并对内脏牵拉反应状况进行评估。效果评定标准按临床表现分级[1]：0级：患者安静，牵拉阑尾时无任何不良反应及主诉;I级：患者无痛苦表情，但询问时有上腹部不适感;II级：患者上腹部隐痛且伴有呻吟，但能忍受，伴有恶心呕吐血压和心率增高，严重时心率显著降低；III级：患者上腹部疼痛明显伴叫喊，恶心呕吐鼓肠，SBP<90mmHg，HR<60/min,SPO2<90%。

1.4统计学方法

计量资料用SPSWStatistics18系统进行统计分析。

2.结果

两组患者均在硬膜外麻醉下完成手术。两组年龄，身高，体重，性别差异无统计学意义（P>0.05）。观察组泵入右旋美托嘧啶后出现SBP,DBP,HR下降，之后趋于稳定，术中各个时段SBP,DBP,HR等血流动力学指标变化不明显；对照组在术中SBP,DBP,HR较手术初始明显增高。比较两组DBP和HR差异有显著性（P<0.05），见图1，图2。两组患者术中牵拉反应分级差异有显著性（P<0.05）。见表2

图1

图2

观察组与对照组比较*P<0.05。

表2

3.讨论

阑尾切除术多用硬膜外麻醉，术中内脏牵拉反应发生率很高。术者常提出肌松不够，鼓肠，或是患者反应剧烈，无法进行手术。阑尾回盲部和其系膜主要由来自T4-5的内脏神经丛支配，而阑尾是下腹部手术，硬膜穿刺以低位麻醉定位，又要达到高位硬膜外的效果，当麻醉平面低于T4时，手术牵拉阑尾就会出现不同程度的牵拉反应。临床上有很多防治的措施：阑尾系膜根部行局部阻滞；升高麻醉平面；应用麻醉辅助用药如度氟合剂或丙泊酚等.对抑制牵拉反应均有一定疗效。这些方法的应用需要与术者沟通，亦或个人差异出现计量过大发生呼吸抑制等严重副反应，需谨慎用药。

右旋美托嘧啶（Dexmedetomidine）是新型高选择a2肾上腺素能受体激动剂，是美托咪啶的右旋异构体，它与α2，α1肾上腺素能受体结合的亲和力是可乐定的7～8倍，且其内在活性强于可乐定，较前一代产品可乐定又有不少优点，如镇静良好易于唤醒，有镇痛作用又不抑制呼吸。由于右旋美托嘧啶不能迅速推注，本组采用先以1ug/kg剂量10分钟以上缓慢泵入，之后以0.2-0.5ug/kg·h持续泵入，患者多数进入睡眠状态，部分有低血压低心率表现，给予小剂量麻黄素和阿托品可以迅速提升，适当调节泵入速度，趋于稳定，较对照组患者生命体征更平稳，内脏牵拉反应明显降低，取得了满意的疗效。与传统的预防牵拉反应的方法比较，采用小剂量右旋美托嘧啶泵注可以是患者处于睡眠状态，镇静良好又易于唤醒，可以减少术中知晓，恶心，呕吐及呼吸抑制等副作用少，对咽反射影响小，发生反流误吸的可能性减少，麻醉安全性增加，抑制阑尾手术牵拉反应效果满意。

参考文献

[1]王嵘巍，蔡长华.丙泊酚防治阑尾切除术中牵拉反应的观察.中国现代实用医学杂志，2004，3（2）：49.

[2]Ja10wieekiP，RudnerR，GonciarzM，etal.Soleuseofdexmedetomidinehaslimitedutilityforconscioussedationduringoutpatientco10noscopy.Anesthesio10gy,2005,103269-273.

[3]HallJE,UhrichTD,BarneyJA,etal.Sedative,amnestic,andanalgesicpropertiesofsmall-dosedexmedetomidineinfusions.AnesthAnalg,2000,90:699-705