4例非典型甲亢误诊剖析

4例非典型甲亢误诊剖析

宋克江1麦潇翔1张长海2

宋克江1麦潇翔1张长海2

（1海南乐东县中医院572500；2海南乐东县第二人民医院572500）

【关键词】非典型甲亢误诊

【中图分类号】R581.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0029-02

甲状腺机能亢进症（简称甲亢）具有典型表现者诊断并不难。由于非典型甲亢表现的发生率不高，临床上较少注意这些表现，故非典型甲亢的病例误诊率很高。只要认识非典型的甲亢并找出误诊的原因就能大大减少误诊。对于误诊为面部痤疮、精神分裂症、肠易激综合征、冠心病的4例非典型甲亢患者，笔者就误诊原因作一浅析。

临床资料

4例中3例为门诊病人，1例为住病人。其中男1例，女3例；年龄为18-56岁，误诊时间4个月-1年。误诊为:面部痤疮，精神分裂症，肠易激综合征，冠心病各1例，均给予抗甲亢药物寻症治疗后好转。

病例误诊分析

1、误诊为面部痤疮

例1、患者，男性，18岁，高二学生。因颜面部结节、脓疱伴消瘦4个月余。述初起时在前额、双颊、颏部有少许散在的粉刺，丘疹，个别硬结节，挤压结节时疼痛并有少许白色的油脂栓溢出，挤过后结节多自愈，留下色素沉着；以后颜面部的油脂逐渐增多，额部明显多汗，每天洗面部数次。曾经自购各种“痤疱膏”和用医院配制的处方消炎药膏，使用半月未见效果，反而进行性加重，发展迅速，出现全颜面部的许多硬结节、脓疱疮等损害；大个的脓疱疮常常用手术刀切开排脓，愈后遗留凹坑状瘢痕疙瘩。面部使用的各种膏药从未停止过，曾经在多家医院给予“青霉素”“头孢曲松钠”“甲硝唑”“氟康唑”等针剂治疗未见效果。到接诊时面部皮肤进一步损害严重，体质消瘦，面颊部凹陷明显，颧骨、颞骨显露突起明显。经详细询问患者述说：不运动时面部同样多汗多油脂，且近两月来运动后会觉得心跳强烈，饮食量较前多，消瘦明显，其他无异常。查体：心率106次/分，体质消瘦，身体皮肤较湿，无突眼征，面部皮色稍暗，全颜面部皮肤有许多炎性结节、脓疱疮及蜂窝组织炎，面部皮肤增厚，面部布满凹坑状瘢痕疙瘩，颈部视觉无异常，甲状腺触及似小指节样呈1度肿大，心音强而有力，双手指无明显颤动，疑似甲状腺功能亢进症。行甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)9.8pmol/L(正常值；3.43-6.45pmol/L)，游离甲状腺素（FT4）34.35pmol/L（正常值11.45-23.16pmol/L），促甲状腺素（TSH）0.28uIU/ml(正常值：0.35-1.5uIU/ml)，确诊为甲状腺功能亢进症。经用丙基硫氧嘧啶等药物治疗1个月，症状明显好转，体重增加，面部肤色变淡，面部的炎性结节、脓疱疮及蜂窝组织炎等完全消失。2个月后复查T3、T4下降至下常范围。

本例延误诊4个月余多，与下列因素有关：（1）临床医生对非典型甲状腺亢进症认识不足。颜面部症状是患者主诉，是患者初起病症和整个病程中的主要临床表现，以至遮盖甲亢本身的症状而误诊。（2）某些医生思路狭窄“看皮肤治皮肤”，当使用各种消炎药膏治疗无效果时，仍然见意患者使用他配制的药膏。（3）没有细心的去询问病史：如“不运动时同样多汗多油脂，运动后会觉得心跳强烈，饮食量较数月前多”。一些医生认为18岁的学生爱好运动，出汗多，饮食量多，这些表现很正常。只从面部的症状去考虑疾病，没有找到可靠的依据。（4）临床医生忽略了一些常见的基本的物理检查，如“额汗多，身体皮肤较湿，消瘦明显，心率106次/分，心音强而有力，触及甲状腺似小手指节状大小，呈Ⅰ度肿大等都是提示甲亢病的依据。

2、误诊为精神分裂症

例2、患者，女性，42岁。因幻觉、妄想、紧张、两目呆滞复发6个月余。家人述于4年前出现幻觉、妄想、易紧张，恐惧，性格孤僻，经常独自一人喃喃私语，多疑，总感觉有人在议论她的坏话，因此而感到非常的痛苦，并有自杀企图，多次被家人制止，曾经数次送精神医院就诊，诊断为精神分裂症。并给予以“氯丙嗪”“氯氮平”先后治疗效果较好，3年来病情一直稳定，病人可以自理生活。近6个月来病人上述症状再次复发，出现情绪不稳定、时而狂呼大叫、时而两目呆滞、呆坐等症状逐渐加重，服用原来抗精神病药物无效，原来口服药物一直没有停止。因症状加重服药无效而到门诊就诊。体检：脉率118次/分，血压130/80mmHg，精神兴奋，易紧张，喃喃私语，说话不休，可自述有精神分裂症，回答问题不连续，时而两目呆滞不动，行为怪异，眼球稍微突，视颈部无异常，触及甲状腺1度肿大，表面未闻及血管杂音，心率118次/分，心律齐，心音强而有力，四肢皮肤稍湿，手指震颤明显，考虑是否患有甲状腺功能亢进症。甲状腺功能检查；游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)12.5pmol/L(正常值：3.43-6.45pmol/L)，游离甲状腺素（FT4）41.2pmol/L(正常值：11.45-23.16pmol/L），促甲状腺素（TSH）0.21uIU/ml(正常值：0.35-1.5uIU/ml)，心电图提示为窦性心动过速，临床诊为甲状腺机能亢进症。继续服用氯丙嗪的同时给予丙基硫氧嘧啶等治疗症状逐渐改善，2周后症状基本消失，3个月复查FT3、FT4下降至正常范围。精神症状消失，可自理生活，继续服用氯丙嗪、丙基硫氧嘧啶半年后随访病情稳定。

本例误诊原因有几点：（1）患者原有精神分裂症病史，服用抗精神药物有效，且服用多年了，所以易被原有精神分裂症异常表现遮盖甲亢本身的症状而误诊。（2）对原来有效的抗精神药物现在治疗无效果并未引起注意，而是怀疑长期服用同一药物产生耐药有关。（3）医生思路狭窄。甲状腺功能亢进症表现较复杂，涉及多系统多器官的损害。该患者精神分裂症表现与机体长期处于高甲状腺激素状态，刺激大脑皮层而导致功能性精神障碍有关，而临床医生却不警惕非典型的表现。(4)体检不细致。未发现该患者眼球稍微突，四肢皮肤稍湿，甲状腺1度肿大，心率118次/分，心音强而有力等甲亢一般体征。

3、误诊为肠易激综合征

例3、患者，女性，37岁。因交替性便秘、腹泻、腹痛伴消瘦1年余。患者述十年前怀孕时曾有过“外痔”，产后“外痔”自行减轻或消失。于2006年4月开始无明显诱因常出现便秘，使“痔疮”加重，常自服“化痔片”“果导片”通便后“痔疮”有减轻；通便月余后每日均有腹泻，随后停用“化痔片”“果导片”仍有腹泻，无脓血便、无粘液便、无里急后重，常伴腹痛，腹泻重时呈水样便伴食物消化不良，自服“土霉素片”“氟哌酸胶囊”“阿莫西林胶囊”等治疗效果不佳。以后经常不规律出现稀烂便或水样便，少数出现软便（正常便）和偶有便秘症状，进食多而大便次数亦增多，每日大便5-8次不等，伴有明显消瘦，服用中药治疗效果不确切。于2006年6月份行结肠镜检查未见异常。诊断为肠易激综合征。此后曾多次多院就诊，用多种中西药治疗效果不佳，因较长时间的腹泻伴消瘦而来院要求进一步检查治疗。月经史：近1年来月经不规则，时有时无或行经而不止，量或多或少。体检：体温37℃，脉率113次/分，体质消瘦，皮肤湿润，眼球无突出，颈部视觉无肿大，触及甲状腺无明显肿大，表面未闻及血管杂音，心率113次/分，心音稍强有力，腹部未触及肿块，肠鸣音活跃，肛门外痔基本消失，肛门指检未触及肿块，双手指震颤明显，疑是否患甲状腺功能亢进症。甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.5pmol/L（正常值：3.43-6.45pmol/L），游离甲状腺素（FT4）31.3pmol/L（正常值：11.45-23.16pmol/L），促甲状腺素(TSH)0.25uIU/ml（正常值：0.35-5.50uIU/ml)，诊断为甲状腺功能亢进症。经用丙基硫氧嘧啶等药物治疗腹泻消失。

本例误诊1年多，与下列因素有关：(1)临床医生只注重腹泻、便秘、腹痛等表面症状去考虑消化道疾病，没有找到甲亢病的可靠依据，只好诊断肠易激综合征。(2)临床医生忽略了一些常见的基本的物理检查，如脉率113次/分，心音稍强有力，皮肤湿，双手指震颤等，月经长期的失调也可以受甲亢内分泌失调的影响。(3)医生对甲亢的胃肠表现认识不清：甲状腺素分泌过多引起胃肠蠕动增快，其胃肠排空快于常人的2-3倍，实验钡餐通过小肠仅为1.5-3小时而正常人约8小时。可见进食多大便次数亦多,每日大便5-8次不等，呈稀烂或水样便伴食物消化不良，营养物质吸收不良，体重下降。

4、误诊为冠心病

例4、患者，女性，56岁。因心慌、胸闷1年，加重1个月。患者1年前无明显诱因出现心前区不适、心慌、胸闷、有心脏跳动增强感，偶有喉部牵动或梗塞感，呈间歇性发作，曾在门诊检查心电图提示为窦性心动过速，未作系统诊治。1个月前出现发作性心慌、心跳、胸闷、气促感，劳累后症状加重，去某医院就诊心电图提示：①快速性心房纤颤，②部分ST—T稍改变（提示冠状动脉供血不足）。检查血胆固醇265mg/dl，空腹血糖7.3mmol/L，诊断为冠心病。给予“倍他乐克”“硝苯地平片”“脑心通胶囊”等治疗症状无缓解，故来我院要求住院治疗。查体：脉率108次/分，血压150/68mmHg,精神紧张，体质无明显消瘦，轻微突眼，颈部视觉肿大不明显，颈静脉无怒张，触及甲状腺1度大，无血管杂音，心率128次/分，心率大于脉率，心音强弱不等，心律快慢不一致，肺部无异常，双上肢手指颤动，双下肢无浮肿，疑似甲状腺功能亢进症。甲状腺功能检查：三碘甲状腺原氨酸（TT3）8.6nmol/L，总甲状腺素（TT4）268nmol/L。确诊为甲状腺功能亢进症伴快速性心房纤颤，经用丙基硫氧嘧啶、倍他乐克等药物治疗1个月，症状逐渐好转至消失，3个月后复查T3、T4下降至下常范围。

本病例误诊1年，究其原因是：(1)以心血管异常为主要临床表现遮盖甲亢本身的症状而误诊。对于甲亢心的概念，以往仅限于心房颤动，心脏增大及心力衰竭三方面。一般认为，明确甲亢后出现持续性或阵发性心房颤动及心力衰竭，而无其他心脏病原因者可确诊为甲亢心。但在未明确甲亢病以前，以心血管病原发表现（如心悸、胸闷、气促感、心绞痛、心律失常等）为主的中老年人易误诊为冠心病。本例属于这种情况，因此凡有以下情况者须考虑甲亢心：①原因不明及治疗效果欠佳的阵发性或持续性心房颤动。②无明显原因可寻，用洋地黄治疗无效的心力衰竭。③无法解释的心动过速，另外对器质性心脏病伴有心力衰竭病人用常规治疗欠佳时，也应考虑甲亢存在。对于上述情况见意检查甲亢五项可提供重要线索。本例病人因久治无效才考虑甲亢心，后经甲亢五项检查发现T3、T4异常升高而确诊。甲亢病人约10—15%可出现各种心律失常，以早博（尤其房性早博）最多见，频发性早博若不及时治疗可演变为房颤，若甲亢病人出现上述心律扮演，临床上较易诊断为甲亢心。但若在未确诊为甲亢病之前发现以心血管症状或心律失常为主要表现者，则易误认为冠心病、风心病及各种心脏病。房颤病人中以风湿性二尖瓣狭窄和甲亢最常见；反之，甲亢心患者中25.86%有房颤。因此临床医生在考虑房颤病因时，不要忽视最常见原因之一—甲亢。(2)没有仔细体查和转换思维去分析。患者有心率128次/分，脉压差大，精神紧张，轻微突眼，触及甲状腺1度大，双上肢手指颤动，这些症状未引起注意，而是以心血管病的症状为主要表现去考虑冠心病，加之用常规心血管药物治疗欠佳，没有从甲亢病的角度去考虑，以至患者病情加重四处求医。只要医生稍微注意做甲状腺功能有关实验室检查就有助于早期确诊。