病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核

病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核

李晓江

李晓江

长春中医药大学附属医院

摘要：目的：观察病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核的临床效果。方法：选取我院收诊的相邻多椎体脊柱结核患者27例，均给予病灶清除植骨内固定治疗，观察临床效果。结果：手术时间150-300min，术中出血量600-1400m1，1例伤口出现窦道II期愈合，后凸畸形获得大部分矫正，术后后凸角12°-20°，平均15°±5°。27例均获随访，随访14-48个月，神经功能术后4周开始恢复，术后8个月完全恢复正常。植骨全部融合，融合时间5-14个月。结论：给予有效抗结核治疗的同时，进行病灶清除植骨内固定治疗，可以加强脊柱的稳定，疗效显著，是一种优秀的治疗方法。

关键词：病灶清除；植骨内固定；相邻多椎体脊柱结核

脊柱结核在有效抗结核药物的治疗下，采用病灶清除、植骨及内固定术手术，临床疗效明显提高。累及3个或3个以上椎体的脊柱结核日益增多，对多椎体脊柱结核的处理是脊柱结核治疗的难点之一[1]。我院自2010年1月至2013年1月收治并获随访的相邻多椎体脊柱结核患者27例，在抗结核药物治疗的基础均采用彻底病灶清除、植骨、内固定手术治疗，取得了满意的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男16例，女11例；年龄16-62岁，平均44岁。病程4-60个月，平均26个月。经临床、影像学和病理学检查确诊为多椎体脊柱结核。均合并有大小、数量不等的椎旁脓肿及死骨。红细胞沉降率（ESR）26-130mm/h，平均67mm/h。C反应蛋白（CRP）0.9-14.0mg/L，平均8.0mg/L。

术前均行X线片、CT及MRI检查。本组均为相邻多椎体破坏，病变累及3个椎体15例，4个椎体7例，5个及以上椎体5例。病变单纯累及胸椎者5例，单纯累及腰椎者7例，胸腰椎均累及者11例，腰骸椎均累及者4例。术前后凸Cobb角26°-43°，平均35°±7°。所有患者经胸片检查排除活动性肺结核。入院时脊髓神经功能Frankel分级：B级1例，C级2例，D级8例，E级16例。术前所有患者均采用口服异烟胁300mg/d、利福平450mg/d、乙胺丁醇750mg/d、肌注链霉素750mg/d四联药物方案（HRES）抗结核治疗3周[2]。

1.2方法

均采用气管插管全麻。本组一期后路内固定前路病灶清除植骨术16例。先取俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，显露两侧椎板、关节突和横突，根据术前CT扫描和术中判断确定固定椎体。在C型臂X线机监视下置入椎弓根螺钉。8例患者螺钉固定范围超过病椎至相邻的一个正常椎体；8例病变两端的椎体骨质破坏范围不足椎体的1/3，不影响椎弓根螺钉的固定，直接在端椎上应用椎弓根螺钉固定。病变只累及椎体而未累及椎弓根者在该病椎上应用短椎弓根螺钉固定。固定完毕后关闭切口。改侧卧位，病变较重的一侧在上，采用前外侧入路，5例经胸膜外腹膜外达脊柱病灶；5例在分离过程中脏层胸膜破裂，采用经胸腔联合腹膜外入路手术；6例腰骸椎结核采用腹膜外入路手术。对中心病灶行病变椎体部分切除和病变椎间盘切除、椎管减压，减压充分后于硬膜囊表而覆盖明胶海绵，行手法复位，尽可能矫正后凸畸形，取大块骼骨植骨。对于卫星病灶，吸尽椎旁脓液，清除干酪样坏死组织及结核性肉芽组织后，将病灶用刮匙搔刮至正常骨面，关闭切口前用生理盐水反复冲洗伤口，进入胸腔者常规留置胸腔闭式引流管，伤口内常规放置负压引流管。

前路一期病灶清除植骨融合内固定术11例。患者取侧卧位，椎体病变较重一侧在上。采用胸膜或经胸腔、腹膜外入路或腹膜外入路显露病灶，彻底清除病灶、植骨方法同上。7例病变的端椎骨质破坏不及椎体的1/3，在病变椎体剩余骨质中安放内固定。5例病变椎体剩余骨质不足2/3，其内难以安放内固定，在病灶椎体之外的正常椎体上安放内固定。关闭切口前应用生理盐水反复冲洗伤口，进入胸腔者常规留置胸腔闭式引流管，伤口内常规放置负压引流管。

1.3疗效评价

术后观察患者的临床表现，定期拍摄正侧位X线片及CT，参考吴启秋骨结核治愈标准：无全身及局部临床症状；血沉正常或接近正常范围；X线片或CT显示脓肿消失、骨小梁恢复；治疗结束3个月以上无复发[3]。

2结果

手术时间150-300min，术中出血量600-1400m1，术后无神经功能障碍加重及脑脊液漏等并发症。1例伤口出现窦道II期愈合，其余病例伤口均工期愈合。后凸畸形获得大部分矫正，术后后凸角12°-20°，平均15°±5°。27例均获随访，随访14-48个月，神经功能术后4周开始恢复，术后8个月完全恢复正常。植骨全部融合，融合时间5-14个月。内固定无松动及折断。末次随访时全身情况良好，血沉10-36mm/h，神经功能恢复正常，所有患者达到临床治愈。

3讨论

3.1多椎体脊柱结核的发生原因及病理特点

根据血行播散和脓肿流注的特点，多椎体脊柱结核的发病可为单中心起源，也可为多中心起源，但以单中心起源多见。单中心起源的多椎体结核除了各种原因延误诊断而导致病情加重外，患者年老、体弱、合并其他系统的疾患、长期使用免疫抑制剂或因经济困难使疾病长期得不到有效诊疗也是重要原因。本组14例多椎体脊柱结核患者由于经济状况差，不能及时诊疗，致使病程延长，结核中毒症状重，病灶中同时存在椎体破坏、死骨、空洞、椎旁脓肿及硬膜囊受压的征象。

3.2多椎体脊柱结核的手术治疗特点

稳定的脊柱是脊柱结核治愈、植骨融合的前提，也是减少、减轻脊柱畸形的关键。多椎体脊柱结核病灶波及3个及以上的椎体，给手术治疗带来极大的困难。多个椎体病灶包括中心病灶及存在的卫星病灶，病变的复杂性使得病灶清除与稳定性重建的矛盾更加突出。对于多椎体脊柱结核的治疗，在选择手术入路时，单纯3个椎体病变可选择后路或前路内固定、前路彻底结核病灶清除植骨术。而对于3个以上椎体病变者，应尽量采用后路长节段固定、前路彻底清除病灶植骨术[4]。

在固定时要重视内固定的应用策略。首先，多发病灶选择固定时应限于中央病灶，尽可能保留脊柱的运动单位。其次，椎体结核病灶切除后如有2/3残留椎体，则可作为普通长度椎弓根螺钉的固定椎，不必将固定范围扩大到病椎上下的正常椎体。如果病变只累及椎体而未累及椎弓根，在该病椎上尽可能应用短椎弓根螺钉固定，与以前我们对类似的病椎不采取任何固定相比，增加了固定强度。

参考文献：

[1]甄平，蓝旭，李旭升，等.非典型性脊柱结核影像学分型与表现形式[J].中华骨科杂志，2014，34（2）：204-210.

[2]宋乐，张燕燕，张卫方，等.脊柱结核骨显像表现分析[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（4）：285-288.

[3]高帅，马原.腰骶段脊柱结核的治疗研究进展[J].兵团医学，2012，34（4）：5-8.

[4]高欣，杨春山，石华铮，等.多发非连续性脊柱结核的18F-FDGPET/CT应用价值[J].中国医学影像学杂志，2014，22（3）：195-198.