胎膜早破诊断及治疗

胎膜早破诊断及治疗

施凡

李冬华（辽宁省抚顺矿务局总医院老虎台分院113003）

【中图分类号】R714.43+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）05-00218-02

胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM)。如发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破，占分娩总数的10％，而发生在妊娠不满37周者，称足月前胎膜早破，发生率为2.0％～3.5％。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。

1临床表现

90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色。如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增高、C－反应蛋白阳性等急性感染表现。隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快。患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。

2诊断

2.1胎膜早破的诊断

(1)阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。

(2)阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5，如阴道液pH值＞6.5，提示胎膜早破可能性大，该方法诊断正确率可达90％。若阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。

(3)阴道液涂片检查：取阴道后穹窿积液置于干净玻片上，待其干燥后镜检，显微镜下见到羊齿植物叶状结晶为羊水。其诊断正确率可达95％。如阴道液涂片用0.5％硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄色胎儿上皮细胞；若用苏丹Ⅲ染色，则见到黄色脂肪小粒可确定为羊水。

(4)羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。

2.2羊膜腔感染的诊断

(1)经腹羊膜腔穿刺检查：在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺，抽出羊水检查微生物感染情况，对选择治疗方法有意义。常用方法有：

1)羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。但该方法费时，难以快速诊断。

2)羊水白介素6测定：如羊水中IL－6≥7.9ng／ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法诊断敏感性较高，且对预测新生儿并发症如肺炎、败血症等有帮助。

3)羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。

4)羊水涂片计数白细胞：≥30个白细胞／ml，提示绒毛膜羊膜炎，该法诊断特异性较高。如羊水涂片革兰染色未找到细菌，而涂片白细胞计数增高，应警惕支原体、衣原体感染。

5)羊水葡萄糖定量检测：如羊水葡萄糖＜10mmol／L，提示绒毛膜羊膜炎。该方法常与上述其它指标同时检测，综合分析，评价绒毛膜羊膜炎的可能性。

(2)动态胎儿生物物理评分(BPP)：因为经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者，而期待治疗过程中需要动态监测羊膜腔感染的情况。临床研究表明，BPP＜7分(主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失)者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症的发病率明显增高，故有学者推荐动态监测BPP，决定羊膜腔穿刺时机。

3治疗

3.1足月胎膜早破治疗观察12～24小时，80％患者可自然临产。临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味，必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况。若羊水减少，且CST显示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液；如变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术。若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠。如检查正常，破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，应引产。

3.2足月前胎膜早破治疗是胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。目前足月前胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠；对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。

(1)期待治疗：密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C－反应蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时治疗。避免不必要的肛门及阴道检查。

1)应用抗生素：足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者，效果最好。B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素。如感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用β－内酰胺类抗生素。可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。

2)宫缩抑制剂应用：对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静脉给药，待宫缩消失后，口服维持用药。

3)纠正羊水过少：若孕周小，羊水明显减少者，可进行羊膜腔输液补充羊水，以帮助胎肺发育；若产程中出现明显脐带受压表现(CST显示频繁变异减速)，羊膜腔输液可缓解脐带受压。

4)肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟：妊娠35周前的胎膜早破，应给予倍他米松12mg静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，共2次。

(2)终止妊娠：一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，应根据胎儿出生后存活的可能性，考虑剖宫产或更换引产方法。参考文献

[1]王志梅;王冬梅;;胎膜早破的病因研究[J];医学综述;2006年19期.

[2]赵晓星;胎膜早破与难产的关系及处理[J];实用妇产科杂志;2004年01期.

[3]纪新强,刘佩秋,戴淑真,于素清,马淑芹,李雨升;阴道冲洗液β-hCG水平在胎膜早破诊断中的临床价值[J];现代妇产科进展;2000年01期.