RICU特护记录单中表格式护理小结的应用效果

RICU特护记录单中表格式护理小结的应用效果

张俊丽张绍敏林琳刘蕾

张俊丽张绍敏林琳刘蕾沈阳军区总医院RICU辽宁沈阳１１００１６作者简介:张俊丽,女,４２岁,本科,副主任护师,护士长,长期从事临床重症护理工作.通信作者:刘蕾:女,４１岁,博士,副主任医师,长期从事呼吸疾病研究.

【摘要】目的探讨自行设计的RICU特护记录单在临床上的应用.方法随机抽取２０１２年９月至２０１３年４月入住RICU的患者各３０例,分为对照组和观察组,对两种小结式记录的护士书写时间、书写质量及书写记录的错误发生率进行比较.结果表格式小结记录书写时间和书写质量均优于传统文字式护理小结记录方式.结论自行设计的RICU特护记录单有益于提升护理质量.【关键词】护理记录;表格式小结;特护记录单TheclinicaleffectofICUcarerecordtableformatZhangjunlizhangshaominglinliliulei【Abstract】Aim:ToexamtheclinicaleffectofICUpatientcarerecordinatableformatdesignedbyus．Method:６０patientsinRICUwerepidedintotwogroupsatrandomfromSeptember２０１２toApril２０１３．Thecomparisonoftwogroupsincludesthetime,qualityanderrorfrequencyofrecordwriting．Results:Carerecordinatableformatisbetterthantraditionalmethodinthetime,qualityofrecordwriting．Conclusion:RICUpatientcarerecordtableformatisbenefiＧcialto【Kienycrewaosredsq】ualityofpatientcarerecords．Carerecord;Tableformat;Specialcarerecordsheet【中图分类号】R５６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０００５－０２

ICU患者病情危重复杂、监测项目多,特护记录单需要反映的患者信息量多.但原有ICU特护记录单多以文字书写护理小结式,耗时多、篇幅大、还易于遗漏重要记录信息[１].为更好服务于重患,我科自行设计了一套表格式小结的特护记录单,并于２０１３年１月应用于临床,收到良好效果.现报告如下.

１资料与方法１．１一般资料采取便利抽样法抽取２０１２年９月至２０１３年４月入住RICU的患者各３０例分为对照组和观察组.入选对象标准:各种病因导致呼吸衰竭并行机械通气治疗的患者;均报病危,并有留置胃管、尿管、深静脉置管或其它１种以上的引流管患者.两组患者性别、年龄、诊断等资料,组间差异无显著性(p＞０．０５).１．２方法４８名护士分别用传统文字式记录方式对对照组病历书写护理小结和总结,再用表格式小结记录方式对观察组患者病历书写护理小结和总结.记录时间均选两组患者入住RICU的第２个２４h的三个班次的护理小结进行书写并记录每例次完成时间.再由护理部病历质量管理小组成员对病历的终未书写质量进行检查,记录书写的发生错误的频次.同时,对不同年资护士记录质量问题发生频率进行比较.１．２．１传统小结式记录单设计与记录采用A３纸正反双面设计记录单.正面为监护数据及即时记录内容,每１h记录１次,采取文字与数字符号结合方法记录.背面为文字记录格式,全部用文字书写每个班次的阶段小结记录,每日三个班次结束时记录小结.常规在交班前完成书写.所占篇幅为记录单的全部背面.

１．２．２表格式小结记录的设计与记录１．２．２．１表格设计正面同传统记录单.基于以往传统文字小结式记录方式的RICU特护记录单,由专人根据本专科危重病人的特点,进行归纳、总结、提炼,得出交班项目,最后确定５大类,２２项条目,制定成交班表格.记录时按所列条目以数字、符号或英文字母填写病情变化的范围和特征,特殊交待(如皮肤状态和患者主诉等)以文字补充.所占篇幅为背面１/２页.一日三班,纵式排列,每列下有责任护士签字.１．２．２．２表格项目最大限度涵盖RICU重病人的交班内容.包括生命体征、症状和体征、监测指标、皮肤情况与护理、导管(鼻鉰管、深静脉导管、尿管、引流管等).１．２．２．３记录方式数字内容只需记录阶段内数据波动范围;对症状和体征记录开始变化时间和特征;导管项中的正常、通畅、完好是(一)代替,异常、感染、不通畅用(＋)记录,需要说明时在正面的“病情变化及护理措施”栏中补充说明.１．４统计学方法采用SPSS１６．０统计软件进行数据资料处理,符合正态分布资料采用(X±s),计量资料采用t检验,计数资料采用χ２检验,p＜０．０５时具有统计学意义.

２结果２．１两种小结记录时间比较(表１)．

表１两组三个护理班次护士每例小结式记录时间比较(n＝４８)(X±s)

３讨论３．１ICU特护记录单护理小结的必要性按国家卫生部?病历书写基本规范?要求,危重病人的护理记录是病历书写的一个重要组成部分[２],同时要求护理记录要客观、真实、准确、及时、完整、规范,确保危重病人的护理记录质量.表格式护理记录方式是把传统的护理记录单简化为表格式记录单,采用打钩和符号记录方式,从而达到有效缩短记录时间,把护士的时间还给病人的目的[３].ICU病人的病情危重复杂,表格式记录模式是优化ICU护理记录的一种较好的尝试.[４]３．２传统文字书写护理小结的缺陷与不足传统的文字式小结记录书写都是陈述式回顾性的记录[６],在护理工作量较大的ICU,护士很少有充分的时间将病情变化、护理活动完全准确地书写,常常是临下班时或下班后回顾性补记,且缺乏导引性[７].这就要求临床护士实践能力和文字组织水平都在相当成熟阶段才能较适当掌握尺度[６],这对目前ICU人力资源相对短缺,护士资质相对较低的现状具有一定的难度.本文通过对６０例病历两种小结式记录方式的护理记录质量的终未评价结果显示,传统文字记录较比表格式小结记录问题在字迹潦草、缺项、语句不顺畅等方面明显为多(p＜０．０５).

３．３表格式小结记录方式的优点表格式小结记录方式,是我们在简化重病人护理记录研究实践中摸索得出的对每班次病人病情变化、诊疗措施及护理干预进行高度概括的记录方式,集中了本专科重病人所需要交班的各项关键指标.其记录方式简单、条目清晰可见.通过对表１中的数据分析,表格式小结由于节省了护士记录时间(p＜０．０５),护士容易做到对阶段性病人情况进行即时记录,克服了传统文字记录方式中记录的随意性、盲目性和重复性[４].表２所见,由于表格式小结记录需要使用文字记录的内容较比传统小结记录少,而出现书写错误的机率相对降低(p＜０．０５),提升了小结记录中的真实性和法律性.另外,由于护士可以按照表格中列出的条目书写记录,减少了由于经验不足和专科知识缺乏而导致的遗漏交班项目(p＜０．０５),使护士交班内容更加完整和具体(p＜０．０５).由表３分析所见,低年资护士发生书写错误在观察组的表格式记录中明显下降(p＜０．０５),说明表格式小结记录有利于帮助年轻护士在书写护理小结时建立危重病人护理的整体思维框架,具有导向性意义.但是,在临床实践中我们发现,由于表格式护理记录的特点决定了表格记录本身存在一定局限性,不能穷尽所有需要用文字表达的内容[８].因此,还有待于在今后的危重病人的护理记录研究实践中进一步扩大研究范围和研究深度,以使危重病人的护理记录质量不断提升,不断适应优质护理服务实践的需要.

参考文献[１]陆兰芬．表格式护理记录单书写缺陷分析与对策[J]．护理学报,２０１１,１８(１２B):２８－２９．[２]卫生部．病历书写基本规范【s】２０１０:３．[３]赵立平．简化并前移护理记录模式的临床应用[J]．护理研究,２０１２,２６(１１)上旬版:２９５５－２９５６．[４]黄颖琼,许叶华,曾霞,等．ICU护理记录单的优化设计及临床应用[J]．中华护理杂志,２０１１,１０(４６):９８３－９８４．[５]甘华秀,李漓,古成璠,等．改进和规范表格式护理记录的做法与成效[J]．护理学报,２０１２,１９(３B):３１－３２．[６]张月群．表格式实时护理记录单的临床应用[J]．护理实践与研究,２０１０,７(１４):９５－９６??

[７]黄颖琼,许叶华,曾霞,等．ICU护理记录的优化设计及临床应用[J]．中华护理杂志,２０１１,４６(１０):９８３－９８４．[８]赵莉萍．关于简化护理记录的思考[J]．中国护理管理,２０１０,１０(５):２２－２３．