七法治肝郁

七法治肝郁

郑风宏

郑风宏（山东省泰安市第四人民医院急诊科271000）

祖国医学对郁证的认识最早见于《素问﹒六元正纪大论》，其载有木、火、土、金、水五气之郁，并提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治疗原则。元代《丹溪心法》从内伤情志致郁立论，创六郁之说，分气、血、湿、热、痰、食六类郁证；并指出：“气血冲和，万病不生；一有怫郁诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”本篇所讨论的范围是肝郁所致病证。肝郁证是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所引起的一类病证。临床表现主要为心情抑郁，情绪不宁，胸肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等多种症状。多年来笔者临床对肝郁证的治疗，分别采用疏肝行气，解郁化滞；揉肝经穴，疏导解郁；抑肝扶脾，健中解郁；说服鼓励，诱导解压；行气化痰，解郁散结；通络化瘀，行气解郁；补气养血，益脏解郁等七法，临床屡用获效。兹分述如下，供同道临证参考。

1疏肝解郁，行气化滞法

1.1适应证

精神抑郁，情绪不宁，胸闷善太息，胸胁胀痛，痛无定处，腹胀纳呆，嗳气，或伴呕吐，大便失常。如久郁不解，可表现月事推迟或不行。苔薄腻，脉弦。

1.2证候分析

精神抑郁，情绪不宁多由情志所伤，心肝气郁引起。肝脉布两胁，肝气郁结，肝络失和，则见胸闷善太息，胁肋胀痛，且痛无定处。肝气偏旺犯胃，则腹胀，大便失常。气病及血，气滞而血行不畅，女子则见月事延期或不行，舌见瘀象。脉弦乃肝旺之征。

例一：田某，女，23岁，某超市摆货员，于2007年8月6日初诊。患者近3个月来常对人发脾气，好生气，对他人所干的活、说的话均不称心，不知什么原因就吵起架来。胸闷不适，善太息，胸胁胀痛，食欲差，睡眠不佳，月经延迟7～8天，小腹胀痛，量较前少。查肝功、心电图、B超肝胆腹部等无异常。舌质红，苔薄黄，脉弦。此属肝郁气滞，气病及血，治宜疏肝解郁，行气化滞。方用柴胡疏肝汤加减：柴胡、枳壳、香附、郁金、青皮、苏梗各6g，合欢皮、川芎、白芍、当归各10g，桃仁﹙研﹚、红花、山梔、炒枣仁、甘草各8g。月经前10天始服，经期停服，连服20剂，诸证皆除，月经规律同前。拒再服药，随访3个月，未再见上述病证。

2揉肝经穴，疏导解郁法

2.1适应证

范围广，虚实证皆可。能懂、易学、自己能掌握的一种治疗方法。特别是中老年患者，既要治病，还要保健，或者是因各种情况不愿服药和不能服药者。证见情绪低落，胸闷不适，腹胀纳呆，或见大便不调，月经不规律，或见失眠健忘，脉弦。

2.2证候分析

社会、工作、家庭诸事积于身，压力大，心情不得舒畅，则见胸闷不适，情绪低落。肝经偏旺，易于乘土，肝气犯胃，则腹胀纳呆，大便失常。肝气久郁，气滞而血行不畅，女子见月事不规律，脉弦乃肝郁之征。

例二：郭某，男，46岁，某中学校长，2006年6月2号初诊。患情绪低落，胸闷不适，健忘失眠1年余，先后几次到医院查体就诊，服安定、谷维素、维生素B1片及健脑补肾丸等药治疗，好转几天又发作，后来干脆不服药，任其发展。近1个月来，又觉大便稀，且不规律，有时1日2～3次，有时2日1次，腹胀失气多，乏力，身体消瘦，精神差，舌淡苔薄，脉弦缓。病由肝郁气滞，伤及脾胃所致，治以疏导解郁，健脾行滞。根据患者情况教其按经穴治疗法：①揉腹：双手摩热后，把手掌心的劳宫穴对着自己的肚脐﹙神阙穴﹚，揉至肝区的期门穴﹙肝在右肋骨下面，穴在乳头直下第六肋间隙﹚，先逆时针揉，再顺时针揉﹙中医认为逆时针揉为泻法，顺时针揉为补法﹚。揉按1个来回算1次，每天睡前揉36次，早晨起床可加1次；

②推搓两肋：双手按腋下，顺肋骨间隙推搓至胸前，两手接触时返回，来回搓72次，早晚各1次；③按太冲穴：盘腿端坐，用左手拇指按压太冲穴﹙脚背第一、二趾骨之间﹚，沿骨缝的间隙按压并前后滑动，做36次，然后用右手按压左脚太冲穴，手法同前，可在晚上温水泡脚10分钟后按压，每天1次。三法可同时在1天内先后用，也可单用。先试按6天。二诊：觉体力、食欲有恢复，大便已1日1次，睡眠好转，仍有胸胁胀满，舌转淡红，脉弦。效不更方，继治疗2周。三诊：胸胁胀满，情绪低落消失，饮食睡眠已规律体重有恢复。嘱其以后若病情有反复就按此法治疗。1年后随访，上述病情未再出现过。

3抑肝扶脾，健中解郁法

3.1适应证

情志不遂，郁郁寡欢，腹胀痛，腹泻、腹鸣、大便溏薄如糊状或稀水或夹有一些粘液，腹痛不因泻利而缓解，舌苔薄白，脉弦缓。

3.2证候分析

肝主疏泄，喜条达。情志不遂，郁郁寡欢则肝郁气滞，横逆犯脾，脾湿不运，故见腹胀痛、肠鸣、腹泻，苔薄白，脉弦缓是肝旺脾虚之征。例三周某，女，32岁，幼儿园教师，2007年8月9日初诊。腹胀痛，腹泻8年，曾就诊于几家医院，中西药杂投，收效甚微。患者8年前在哺乳期中，偶遇情志刺激，乳汁消失，并出现间歇性腹泻，腹部胀痛，肠鸣漉漉，大便溏薄如糊状，排便多在清晨起床后，有时1日内连排2～3次，进食油腻则甚。舌淡胖，苔白腻而厚，脉弦滑。脉证合参，此乃肝郁气滞，脾失健运，痰湿滞留肠道所致。痛泻要方加减：法半夏、浙贝、防风各10g，陈皮、白芍、茯苓、白术、薏苡仁各15g，炒扁豆20g，甘草6g。6剂后腹泻次数减少，腹痛腹胀减轻，自觉舒适。方药不改，再服15剂而愈。随访半年未复发。

4说服鼓励，诱导解郁法

4.1适应证

心情闷闷不乐，抑郁不畅，精神不振，或情绪不宁，多愁善虑。舌淡苔白，脉弦。

4.2证候分析

情志不遂，肝失条达则心情闷闷不乐，精神不振。郁久化火扰及心神，或心失所养则情绪不宁，多愁善虑。

例四：周某，女，28岁，于2008年11月20日初诊。患精神不振，多愁善虑1年余。3年前大学毕业后，一直没有找着理想工作，谈过几个男朋友也没成，考研2次也没中，近1年来心情郁闷，对任何事情也不感兴趣，家人催其多次找医生诊疗，中西药取回家后最多服用1～2次，后怎么劝也不服药。近2个月来又卧床不起，叫起来饭后又躺下。视病重在朋友的推荐下来我处诊治。见患者形体偏瘦，面色晄白，言语少，舌淡胖，苔薄白，脉弦缓。证属肝郁气滞，情怀不畅。综合病人情况，给以说服鼓励，诱导解郁治法。让他人到诊室外，和其做较透彻的交流，让其和朋友及家人不能说的话告诉医生，找出问题的根源，逐一制定出解决方案和目的，1个多小时的交流，病人感觉心情舒畅了很多，认为我给她看透了证，很愿意接受我对她的建议。另外我又把逍遥丸瓶上的标签去掉，说是自己配的药，专治压力大、心情不好，带2周药回家服用。3天后家人打电话说，已不成天睡觉，能坚持服药，但还是精神差，不愿意和人说话。嘱其家人要尽量理解和疼爱她，慢慢会好起来的。1个月内，先后来诊和打电话6次，病人情绪明显好转，已主动和人交流，饮食、睡眠已规律，继续服药3周，争取室外多活动，并嘱其病情没有大的反复就不用来诊。1个月后随访，已如常人，正边找工作边准备继续考研。

5行气化痰，解郁散结法

5.1适应证

胸中窒闷，咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，苔白腻，脉弦滑。

5.2证候分析

肝郁不解，肝失疏泄则见胸中窒闷，肝旺乘脾致脾运不健，生湿聚痰，痰气郁结于胸膈，随气上逆，阻于咽际，如有物梗阻，咯不出，咽不下。苔白腻，脉弦滑为痰气夹杂之象。例五：冯某，女，36岁，于2009年5月9日初诊。患咽中不适，如物梗阻2年余，加重3天。

2年前因家务事致情志不畅，始觉咽干痛，服药后干痛好转，但老觉咽中有物，去医院做检查未见器质性病变，服用治咽炎的药好转。和婆婆一起住，常闹不和，丈夫又不听话，经常生闷气，心情郁闷，致咽中不适反复发作至今。3天前又因生气致咽中干痛不适，口苦，胸胁胀痛，心烦，便秘。故来吃中药准备好好治一段时间。证见舌红，苔薄黄，脉数。

该患者属典型的痰气交阻，肝郁化火之证。给以丹梔逍遥散和左金丸加减：柴胡、郁金、枳壳、佛手各6g，山梔、丹皮、黄连、龙胆草、木通各12g，竹茹、瓜蒌、陈皮、半夏各8g，甘草6g。

试服5剂。二诊：咽中干痛、口苦消失，大便如常，脉转弦滑。方药：半夏6g，厚朴9g，茯苓、陈皮、佛手、香附、枳壳、苏梗各10g，丹皮、炒栀子、郁金各8g，甘草6g，继服10剂。并嘱其尽量避免生气急躁，否则药不达效。三诊：仅觉咽部不适，舌脉正常。继服10剂巩固疗效。随访半年未复发。期间因婆婆生病住院伺候半月回家后，婆媳和睦。

6通络化瘀，行气解郁法

6.1适应证

郁闷不乐，胁痛日久，部位固定，其痛如刺，入夜尤甚，或胁下扪及癥块，苔薄白，舌质有瘀斑，脉细涩。女子月经量少而不畅。

6.2证候分析

肝郁不达，疏泄失司，气病及血，故郁闷不乐，胁痛如刺，部位固定，且可扪及癥块。因卧血归于肝，瘀血滞留故入夜尤甚。肝郁不畅，冲任失调，故女子表现经行不畅。舌质紫斑，脉细涩，皆气滞血瘀络痹之征。

例六：李某，男，70岁，退休工人。患胸胁胀痛3年余，加重1个月。3年前因情绪刺激后，感觉胸闷及两胁下胀痛，多次查心电图、胸片、B超肝胆等未见器质性病变。认为是生气引起没什么大碍，有时也遵医嘱服丹参滴丸、疏肝和胃丸等药后好转，生气后又出现。1个月前又因生气引起胸闷、胁胀痛，但这次右侧胸肋痛点固定，夜间更著，影响睡眠，故来看中医。见形体偏胖，舌淡胖，苔薄白，舌尖及两边有瘀斑，脉细涩。证属肝郁不达，血瘀络痹。方药用复元活血汤加减：柴胡、旋复花、桃仁、红花、炮山甲各8g，当归、路路通、王不留行、没药、炒枣仁各10g，大黄、甘草各6g。试服5剂。复诊：疼痛明显减轻，已能入睡，仍胸闷，再做心电图示部分ST–T改变。前方去大黄加陈皮、枳壳各6g，带药10剂继续服用。服完后回电话说疼痛、胸闷完全消失，已入伙老友室外活动锻炼身体，尽量远离生气之源，未再服药。4个月随访，未出现上述病情。

7滋补气血，益脏解郁法

7.1适应证情感失常，悲忧善哭，精神恍惚，心神不宁，反复发作，舌淡苔薄，脉细。或见心悸胆怯，神疲纳呆。或见眩晕、腰酸、遗泄。舌淡或质红，苔薄或少，脉细或细数。

7.2证候分析

久郁不解，营血暗耗，日久气血不能上奉养心安神，故见精神恍惚，心神不宁。血虚则脏躁，故表现精神失常，烦躁悲哀，时时欲哭。心脾失养见心悸胆怯，神疲纳呆。肾精不足，虚火扰动则见腰酸、遗精。气血不足见舌淡、脉细，阴虚有火见舌红少苔、脉细数。

例七：苏某，女，48岁，2010年10月12日初诊。患烦躁悲哀，时时欲哭5年余，加重3个月。述及近5年来常生气发火，心烦不宁，别人说话做事均不符合自己要求，不自主哭泣掉泪，失眠梦多健忘，爱唠叨，胸胁、腹部胀满不适，大便不调，疲乏。近3个月来月经延迟7～8天，量少色淡，经期长。之前，中西药杂投，病情反复。诊见患者精神欠佳，声低，但思维清晰，掉着眼泪诉说自己的冤屈等约20分钟，舌淡苔薄，脉细。证属久郁不解，气血亏虚，心脾失养。治以补气血，养心脾，益脏解郁。甘麦大枣汤加味：小麦20g，党参、黄芪、白术、当归、炒枣仁、远志、龙眼肉、郁金、合欢花、柏子仁、木香各10g，陈皮、神曲、甘草各8g，大枣10枚。试服10剂。二诊：心烦、失眠、食欲、乏力均改善，舌脉未变。不改方继服20剂，月经期间不停药。三诊：精神已佳，面色转红润，饮食、睡眠已正常，未出现急躁发火和哭泣，舌淡红苔薄，脉细。继服20剂，巩固疗效。半年跟踪随访，一切如常人。

8小结

上述七法，是笔者临床治疗肝郁证所常用的方法。然临床见到的肝郁证，变化多端，错综复杂，病同证异，这就要求临床必需审慎辨证，灵活变通，既不可固执一法一方，更不能机械地进行论治。总之，治疗肝郁证必需通过辨证，才能药证合辙，而获得显著的治疗效果。