浅谈鼻饲患者鼻饲返流误吸的护理

浅谈鼻饲患者鼻饲返流误吸的护理

褚彩霞

褚彩霞（济宁市市中区人民医院山东济宁２７２０００）

【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１留置胃管临床上应用广泛，常用于营养支持和胃肠减压。营养支持为昏迷病人或不能经口进食病人提供营养，热量及胃内给药，对防止营养不良，维护和保护重要脏器功能，增强机体抗病能力，促进机体早日康复起到重要作用。长期鼻饲患者由于各种原因，会有许多并发症的发生，误吸返流就是最严重并发症之一。误吸一旦发生往往会增加患者的住院费用及住院天数，对患者及其家庭造成极大的社会、经济损失。因此，了解鼻饲返流误吸的发生原因，及时采取护理措施是十分必要的。１资料与方法１．１一般资料选取２０１２年９月至２０１４年９月我科收治的各科昏迷患者及不能经口进食患者８０例进行临床分析，选取的所有患者均采取鼻饲管支持肠内营养。其中，男性患者５３例，女性患者２７例，患者年龄最小的为２２岁，最大的为９３岁，平均年龄为５７．５岁。其中，有３８例患者为重度颅脑损伤，有３１例患者为脑卒中，有７例患者为呼吸衰竭，其余４例患者为其他疾病；２５例患者行气管切开。本文选取的患者鼻饲管留置时间最短的为ｌ０天，最长的为２５６天，平均留置时间１３３．０天１．２方法患者在进入ＩＣＵ２４～４８ｈ内，生命体征没有出现明显变化，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。要根据患者的实际病情，给予适合的肠内营养液，每日给予患者的营养液剂量最少的为５０ＯｍＬ，最多为２００ＯｍＬ，胃内营养液输入采用专用可调节输液器及肠内营养泵进行操作，在１２－２０小时内将患者每日需要摄人的营养液总量分次注入或匀速泵入，避免输入速度太快、营养液温度过低刺激患者。２结果本组患者中，出现明显鼻饲返流的患者有１５例，出现可疑返流的患者有７例，返流率为２７．９％；发生误吸的患者有７例，误吸率为８．７５％，其中，误吸患者中，发生急性呼吸衰竭的患者有１例，误吸性肺炎６例，发生率７．５％。从本组统计的８Ｏ例患者来看，患者的卧床体位、置人胃管粗细、插入深度、胃潴留、腹胀、机械通气等均有可能导致患者返流误吸的发生，咳嗽、呕吐增加误吸可能性。３讨论３．１分析导致发生返流误吸的原因３．１．１鼻饲管的影响因素由于留置胃管后，病人原有的消化道生理环境被破坏。一方面，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。另一方面，胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽管而误吸入肺［１］。胃管的直径粗细很重要，鼻饲管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生误吸的可能性越大，导致鼻饲患者发生返流的一个重要原因是胃管置人深度。病人进行鼻饲时常规插管４５～５５ｃｍ，而硅胶管最末侧孔距尖端的长度，一般为５５～７０ｃｍ，常规插入４５～５５ｃｍ的长度，通过解剖学证实管端侧孔不能完全进入胃内，第２、３侧孔在食管下段，如果胃管按照常规置人深度为５０ｃｍ，那么胃管的２个侧孔就会位于患者贲门上的食管内，一旦将流质食物注入胃管，就会很容易导致鼻饲液返流，使患者出现误吸。置人胃管没有牢固固定，如给病人更换体位，病人烦躁时就会导致胃管脱落，易造成胃内容物返流误吸。３．１．２鼻饲体位因素患者的卧床体位也会对患者鼻饲返流误吸产生影响，鼻饲过程中，如果给予患者后仰卧位或者平卧位，这时患者的胃部、食管位于同一水平线上，影响患者吞咽，病人不能吞咽唾液与分泌物，也无法清洁返流物，则胃部－食管返流的发生率上升。本组研究２２例中，有３例患者为神经外科昏迷合并腰椎、骨盆骨折，因此，临床治疗中，必须保证患者的体位为平卧位，所以，这３例患者均发生明显的返流。３．１．３胃潴留、由于机体应激影响患者出现胃肠道灌注急剧下降，胃黏膜水肿、缺氧，致使胃肠蠕动功能减弱，延缓胃肠道排空速度，最终导致患者发生胃潴留；神经外科昏迷患者存在机械通气及烦躁，需要给予患者间断镇静，而肌松剂及镇静剂的使用会造成患者的胃肠道蠕动减慢，发生腹胀、胃潴留，增加返流机会。本文研究中，发生返流的１５例患者中，有１２例患者是由于长期使用镇静剂导致返流的；另外，还有部分患者是因为肠内营养支持不耐受，速度快、营养液温度过低，影响患者胃肠道渗透压，导致肠腔内渗入过多的水分，从而引发胃潴留或者腹胀，使返流误吸发生率升高。３．１．４机械通气使用机械通气更易引起腹胀、肝淤血、消化道出血等消化系统并发症，患者胃肠蠕动功能减弱，胃排空延迟易导致发生误吸；气管导管的不耐管引起的咳嗽、呕吐，易引起食物返流，增加误吸的可能性；气管切开患者由于气管套管的压迫和长期留置胃管的刺激，病人的环括约肌受到不同程度的损伤和功能障碍，易发生食物返流误吸、吸入性肺炎的危险。３．２鼻饲返流误吸的护理对策３．２．１鼻饲体位护理措施患者正确体位是预防误吸的关键。鼻饲时应取半坐卧位，如果患者的病情允许，鼻饲时可抬高床头３０－４５度，鼻饲后３０ｍｉｎ内不可翻身。鼻饲前吸痰，鼻饲后１小时内尽量不吸痰，以防止因咳嗽反射、体位改变及其他因素造成返流引起误吸；半坐卧位是借助于在重力作用下，使患者胃肠道的排空速度加快，从而能够降低返流误吸率。３．２．２鼻饲管护理措施应该使用内径小、柔韧性好的细腔鼻饲管，管径越粗，越容易返流；同时还要检查胃管插入的深度，插入的深度通常为４５－５５ｃｍ，但个人认为应该根据不同身高的患者灵活的调整插入胃管的深度，本人临床实际工作中应用：在常规插管４５～５５ｃｍ基础上深插７－１０ｃｍ，使胃管前端在胃体部或幽门处，可有效的减少鼻饲返流。另外，妥善固定鼻饲管，预防移位或脱出，烦燥的病人应适当约束；胃造口管及空肠造口敷料应定时更换；同时，保持导管通畅，预防阻塞。每次喂养前要确定喂养管位置，输注过程中，每４～６ｈ用２５～５０ｍｌ无菌水冲洗１次，输注完毕后，亦应冲洗导管，鼻肠管２－４ｈ冲洗。如出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞，需要及时更换喂养管的，操作过程中严格遵守无菌原则。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛。３．２．３鼻饲方式护理措施护理人员要掌握各种喂养管的理化性质，开始管饲前，全面评估患者营养、生命体征、检查液体和电解质平衡等情况；决定注入途径，方式与速度，要确定管饲的营养配方，时间，次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位，掌握胃肠营养开始时间，准确记录出入量，调节营养液输注的速度。先以５０ｍｌ／ｈ的速度开始，如果病人耐受性良好，则可以２５ｍｌ／ｈ的速度递增，开始输注时，每４－６ｈ检查胃残留量，，如果残留量≤２００ｍｌ，可维持原速度，如果残留量≤１００ｍｌ增加输注速度２０ｍｌ／ｈ，如果残留量≥２００ｍｌ，应暂时停止输注或降低输注速度。胃渚留可增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。

如果患者胃潴留严重，应暂停鼻饲喂养，可以给予患者使用促进胃动力药物，如莫沙必利或者胃复安等，促进胃排空。３．２．４气管切开患者鼻饲的护理首先，做好气道的管理。鼻饲前套管气囊应充满气体，彻底吸痰，取合适体位，翻身、扣背尽量安排在鼻饲前。鼻饲期间要仔细观察痰液量与性质的变化，如确定是胃内容物返流引起痰液增加，应停止鼻饲；鼻饲后１小时内尽量不吸痰，鼻饲期间如需要吸痰，应停止鼻饲，吸痰时尽量减少对患者的刺激，防止因咳嗽反射造成食物返流。以免加重肺部感染；鼻饲后２小时气囊放气，气囊放气前应吸净呼吸道分泌物，减少误吸，减低肺部感染。

鼻饲返流误吸是临床护理中的一个棘手问题，发生往往会增加患者的住院费用及住院天数，对患者及其家庭造成极大的社会、经济损失。因此，总结鼻饲返流误吸的发生原因，在临床护理中针对这些原因给予相应的护理，是能够有效降低返流误吸率，减少发生并发症，提高患者的生存质量。

参考文献［１］吴春亚．ＩＣＵ患者鼻饲误吸的原因分析及护理对策［Ｊ］．黑龙江医药学，２００９，１２（６）：６．