早期肠造口治疗回肠、结肠瘘24例体会

早期肠造口治疗回肠、结肠瘘24例体会

杨占英

杨占英（黑龙江省通河县人民医院150900）

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0358-02

【摘要】本文报道我科2008年至2009年收治的肠外瘘38例(其中的阑尾残端瘘9例；十二指肠残端瘘2例，空肠瘘3例不在此范围)。现就回肠痿及结肠瘘24例，早期行肠造口术，治愈19例，死亡5例，治愈率为79％，死亡率21％。我们认为：术后回肠结肠吻合口发生肠外瘘，尽早再次手术造口较保守治疗主动，治疗效果确切，可靠，治愈率较过去提高20％左右，现报告如下。

【关键词】肠造口回肠瘘结肠瘘肠吻合

1临床资料

男性16例，女性8例。年龄16～76岁。回肠瘘19例，结肠瘘为5例。

发病原因：在本组的24例中，除1例为术后放置引流管引起的肠瘘外，其余的均发生于回肠及结肠手术。也就是说全部为医源性肠瘘，其中回肠回肠吻合口瘘8例；回肠结肠吻合瘘6例；结肠结肠吻合口瘘5例；外伤性回肠破裂肠切除术后瘘3例；回肠浆膜修补术后瘘及术后引流管刺伤回肠瘘各1例。

瘘发生在第一次手术后的第3～6天的20例，占83％；瘘发生后接受再次手术造口的时间：最短3小时，最长30小时。在24例中有8例由院外转入，全部病例近期手术二次，在治疗出院的19人中，有15例在术后3～5月返院行肠吻合术，全部治愈出院，其余4例详情不知。

2讨论

肠外瘘是腹部外科常见而严重的并发症，处理上棘手。近10多年来国内外报道死亡率平均在26％左右，(1)这一数字明显高于当前腹部外科其它常见病的死亡率。本组病例主要有以下临床特点：①大部分病例属于急腹症手术，约三分之一的为择期手术。②病人发生肠瘘时腹痛加剧，高热，腹膜炎表现，全身情况均较差为其共同点。③占83％的病人，肠瘘发生在术后3～6天。④死亡的病人全部为治疗原则有争议，手术造口时间较晚，感染中毒严重。⑤大部分病例为农民，支持疗法跟不上，抗生素不得力。

目前大多数资料报道认为：肠外瘘的治疗多由过去的早期手术转为现行的早期吸引，中期堵塞，晚期修补原则。重视监测，加强局部及全身的治疗，3～6月后再择期确定后手术。但我们认为，除如象阑尾及十二指肠残端瘘这一类造成的局限性腹膜炎病人外对绝大部分回肠结肠吻合造成的肠外所致腹膜炎严重而以尽早手术造口为妥，减少腹腔感染所致的中毒性休克的发生。

2．1首次手术后重点观察腹部情况肠瘘的发生大多数在术后一周内，从术后第3天起密切注意腹部及腹腔的引流情况，一般空肠回肠瘘的腹膜炎多呈弥漫性，漏出量较大，病人情况不佳，最好早点手术，从原切口打开肠造口，这种治疗会更主动些。

2．2肠造口术中注意事项情况许可时，尽量用生理盐水冲洗干净，再用0．5％灭滴灵500毫升冲腹腔，通畅腹腔皮管及烟卷引流，剪除切口无生机组织，防止切口感染。

2．3综合性治疗除手术关外，纠正水电解质及酸碱失衡，合理应用抗生素，加强支持疗法，保持腹腔引流通畅，维持重要器官功能，加强造瘘口周围的皮肤护理等都是不可忽视的。

2.4保守治疗死亡率更高在我们地州级医院，发生肠坏死的其中上都是农民，体质差，经济条件更差而支持疗法跟不上，采用保守性的综合治疗，腹腔引流不畅，病人往往死于感染性休克，多器官功能衰竭。如本组死亡的其中1例就是延缓手术时间，虽全科花了很大气力终未能抢救成功。

2．5努力降低肠瘘的发生率病人首次手术要处理得准确。一般省地州级医院的急腹症病人相当部分是由年轻的住院医生和进修医生所做，对术式的判断欠妥才会造成肠瘘的发生；如能在首次手术中对腹腔污染重，肠壁水肿坏死，病人情况不佳则行肠造口，以免二次和三次手术。

总之，肠外瘘是一个复杂过程。我们体会到肠外瘘发生后要根据肠瘘的部位和类型，病人的年龄、全身情况，腹膜炎的严重程度，经济条件等来决定，订出一个周密的治疗计划，对回肠结肠唇状瘘早期手术造口，腹腔清洗引流，抗炎，支持疗法，病人是可转危为安的，而且回肠结肠瘘尽早肠造口较保守治疗更有效，能明显的提高治愈率，降低死亡率。

参考资料

[1]黎介寿．努力降低肠外瘘的发生率与死亡率．实用外科杂志，1986，10：505.