大肠自发性破裂82例临床分析

大肠自发性破裂82例临床分析

高燕彪（通讯作者）杨逵顾丽红张冰李学建罗

高燕彪（通讯作者）杨逵顾丽红张冰李学建罗寿祥

(云南省祥云县人民医院普通外科云南祥云672100)

【摘要】目的探讨大肠自发性破裂的发病机理和临床特点,诊断,鉴别诊断及治疗方法。方法结合文献回顾性分析我院1992年7月至2012年10月所收治的82例大肠自发性破裂病人的临床资料。结果82例病人均手术探查证实破裂部位在乙状结肠、直肠交界处25例,乙状结肠中段13例,乙状结肠起始部16例,升结肠10例，脾曲6例,既往有慢性便秘史28例,合并轻度直肠脱垂12例,余2例无特殊记载;38例术前误诊为急性阑尾炎穿孔,上消化道穿孔,结肠癌穿孔,炎性穿孔或粪块性穿孔;8例单纯修补术后康复,18例术后3月行闭瘘术后恢复,17例术后死亡。结论大肠自发性破裂与病人本身结肠所处的形态和位置有很大关系,腹内压和肠管内压增高是该病的诱因;该病缺乏特异的临床表现及体征,提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识;治疗以手术为主,术式根据病人的年龄,全身情况,腹腔污染程度,发病时间来定,以修补关闭穿孔或肠管切除吻合加乙状结肠造口术为最佳术式。

【关键词】大肠自发破裂病因病例分析

【中图分类号】R574.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0084-02

大肠自发性破裂临床较罕见是指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下,突然发生破裂.临床上甚为少见,误诊率、病死率相当高。本文就我院1992年7月至2012年10月收治的82例大肠自发性破裂病人的临床资料进行回顾性分析,以探讨大肠自发性破裂的发病机理及临床特点,望对提高临床确诊率有所帮助,现结合有关文献报告如下：

1、资料与方法

1.1一般资料本组病例,男58例，女24例;年龄58～74岁，平均66.5岁。发病前有慢性便秘史28例，病史3个月～10年,合并有高血压病史13例，急性上呼吸道感染16例,有咳嗽、排便诱因29例,临床症状与体征:本组发病37例是在用力排便后突然发生左下腹及髂窝部刀割样疼痛,并很快扩散至全腹,伴有恶心或呕吐;12例在弯腰负重或体力劳动后,饮水过急,呛咳后出现左下腹部痉挛性剧痛,逐渐加重并波及全腹;17例无明显诱因，有半小时至1周的下腹部隐痛史，有少许肉眼血便,下腹部先有隐痛不适感,逐渐发展为全腹疼痛,有明显腹膜炎体征,直肠指诊指套带血，38例腹部X线检查,出现双膈下大量游离气体，13例进行了腹穿,抽出黄色浑浊液、粪臭。涂片检查示白细胞满视野,并可见脓细胞。查体:全组病例腹饱满,全腹部均有压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱或消失。38例中25例术前误诊为急性阑尾炎穿孔或上消化道穿孔,10例误诊为结肠癌穿孔,炎性穿孔或粪块性穿孔。

1.2手术探查见全组腹膜炎，腹腔内脓性积液，量最少700ML，最多3000ML，破裂部位在乙状结肠、直肠交界处25例,乙状结肠中段13例,乙状结肠起始部16例,升结肠10例，脾曲6例，均位于系膜对缘。升结肠破裂面形态近似椭圆形，面积最小约0.5cm×1.0cm，乙状结肠破裂系膜对侧缘,部位壁软红润,粘膜外翻,呈撕裂状，面积最大约3.0×4.0，破裂面周围肠壁炎症水肿,粘膜苍白,未及肿块、溃疡等肉眼可见病变,肠系膜淋巴结有12例明显肿大,活检均示慢性淋巴结炎，余无其他阳性发现。

2、结果

全组急诊行剖腹探查术，明确大肠破裂后，82例破裂处均取材做病理活检，16例行病段切除I期吻合加近端造瘘，21例行穿孔修补加近端造瘘，11例直接行穿孔修补术，9例直接将破裂面拉出作双筒造瘘,25例行Hartman手术。另外全组均行腹腔冲洗引流术,术后出现急性左心衰7例,急性肾功衰4，腹腔脓肿110例，吻合口瘘3例,中毒性休克15例，7例心脏病发作死亡,9例切口完全裂开,切口疝形成4例，感染性休克15例中,10例感染性休克死亡，死亡10例,占66.7%，术后病检报告均提示结肠破裂并周围肠管急性缺血坏死。

3、讨论

3.1病因目前结肠自发性破裂病因尚不十分清楚。一般认为多数是由于慢性便秘,在结肠内形成坚硬的粪块,压迫肠壁使该处肠壁缺血、坏死、穿孔[1]。或由于硬粪块致肠腔梗阻后,使近端肠粘膜缺血、坏死形成粪性溃疡[2]。Binbis认为用力排便或粪便堆积于大肠内使肠壁浆肌层明显变薄[3]。故当用力排便及咳嗽、打喷嚏等腹内压明显增高时诱发溃疡穿孔。Serpell统计,有明确便秘史占61%[4]。本组有便秘史者28例，占34.15%;另外该病好发于乙、直结肠交界处,占30.4%。，直乙交界肠段血供最差被喻为被血液遗忘的角落，老年人多有血管壁硬化，弹性下降，易致血管吻合支阻塞，可进一步影响该段肠管的血供。高峰等人认为有以下原因(1)此处易形成粪块;(2)结肠远端血供较差;(3)此处肠腔最窄，肠腔内压力高(0.5～1Kpa)[5]。所以该病确实与慢性便秘有一定关系,但仍有1/3的患者无便秘史，可见慢性便秘并不是该病的必然的病因,没有便秘仍不能排除本病。

3.2诊断本病术前大部分误诊。本组术前仅13例确诊,多数被认为胃十二指肠穿孔,结肠肿瘤穿孔,肠扭转穿孔。作者认为本病早期诊断要注意:(1)老年患者有慢性便秘史,腹痛及压痛集中在左腹或左下腹,要考虑该病的可能。(2)X线平片示膈下大量游离气体和粪块阴影的应考虑本病，(3)腹穿液及直肠指诊对诊断有较大帮助，凡是腹穿液是粪水样,较浑浊,直肠指诊指套带血迹,应高度怀疑本病。

3.3发性大肠破裂多见于老年人,起病急骤,由于大肠内粪便含菌量高,进入腹腔后大量繁殖致弥漫性腹膜炎,极易导致感染性休克造成严重后果。本组死亡17例,其中10例死于感染性休克，另外老年病人器官功能贮备差,且常有心肺等重要器官疾病,本病将严重影响原发病。本病术前虽难确诊,却均有明显的腹膜炎表现，大多有膈下游离气体,都有明显的手术指征,应积极作好术前准备,尽早手术治疗是提高生存率的关键。本组15例感染性休克10例死亡,与就诊时间较晚有关。术中应作破裂处取材活检,并尽量将破裂处肠段外置造瘘,否则应修补破裂后近端结肠造瘘转流大便,以利破裂处愈合。清除腹腔内粪块,彻底冲洗腹腔,放置引流管通畅引流。但病变大都位于左下腹,一般的剖腹探查切口不易探及,术中应特别仔细,特别是女性患者,千万不要未探及病变而轻易地认为原发性腹膜炎所致。若术中诊断粪性腹膜炎无误，却找不到破裂处，可向腹膜腔内注满盐水，经肛门插入橡皮管，再经此管连续注入空气或氧气，观察水中有无气泡溢出或去除水后，观察肠壁有无气肿或捻发音出现，并注意其位置。术后积极抗感染,支持治疗,有休克者抗休克治疗。我们体会采用甲硝唑溶液和含妥布霉素等渗盐水溶液大量,反复冲洗腹腔及切口,加上可靠的腹腔引流,术后给予有效的胃肠减压,强有力的抗生素和全身营养支持疗法,是创造后期闭瘘术有利条件的重要保证。

3.4自发性大肠破裂的治疗原则不存在争议，早期手术是该病治疗的首选。最大限度清洁腹腔和肠道是减少术后并发症的关键，尤其预防切口感染，必要时置皮下引流条。探查明确诊断后首先关闭穿孔口，阻断进一步腹腔污染，大量温盐水彻底冲洗腹腔。术式力求简单,有效，大肠自发性破裂手术主要有以下几种:(1)切除病变肠段I期吻合或加近端造瘘，(2)缝闭穿孔或加近端造瘘,(3)将穿孔肠段直接拉出造瘘，(4)Hartman手术[6]。GuytonSerpell认为Hartman手术可以降低术后并发症和死亡率，是首选术式。作者认为由于每个病人的全身情况、腹腔污染情况、发病时间长短、肠管扩张及血运情况，破裂位置及穿孔面大小存在较大差异，可视具体情况灵活采用上述各种术式。Hartman手术虽然术后并发症少，但患者术后生活质量较差，不易被患者接受;单纯修补穿孔口由于结肠积存干硬粪便严重影响吻合口，危险性最大。

参考文献

[1]BauerJJ.Stercoraceousperforationofthecolon.ClinNorthAm,1972,52:1049.

[2]GuytonOP.Stercoralperforationofthecolon.Conceptsofoperateman-agement.AmSury,1985,51:520.

[3]廖胜松.自发性乙状结肠穿孔1例.中国肛肠病杂志,1995,15(2):33.

[4]SerpellJW.Stercoralperforationofthecolon.BrJSurg.1990.77:1325.

[5]高峰,张立岩.结肠粪性穿孔3例诊治分析.中国肛肠病杂志,1995,15(2):34.

[6]姚榛祥.结肠直肠损伤的处理.腹部外科，1998，11：52-54.