感染性心内膜炎疾病的诊疗与探讨

感染性心内膜炎疾病的诊疗与探讨

张广德

张广德(哈尔滨医科大学附属第四医院150001)

【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0215-02

【关键词】感染性心内膜炎

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指微生物感染心内膜或瓣膜或腱索或大动脉内膜并伴赘生物形成。微生物包括细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体。常见的致病菌是链球菌、葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌，其基本病变为心内膜炎症，形成赘生物，主要侵犯瓣膜，以主动脉瓣和二尖瓣最多见，也可发生在其他有病变的瓣膜。临床特点为发热、心脏杂音的改变、有栓塞征象、脾大、贫血和血培养阳性。因病程的不同分为急性和亚急性两类。以基础疾病的不同分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。

一诊断

(一)临床表现

1.症状

(1)亚急性感染性心内膜炎：起病缓慢，不同程度的不规则发热、贫血、苍白无力、纳差、消瘦、多汗、肌肉关节酸痛、脾肿大，也可有心力衰竭、栓塞、血管损害的症状。

(2)急性感染性心内膜炎：病情重，高热、寒战、衰竭、呼吸困难、栓塞表现、休克、急性左心衰、脑脓肿及化脓性关节炎等

2.体征

(1)心脏体征：亚急性感染性心内膜炎可出现原有心脏杂音增强或性质改变，也可有新出现的杂音，可有心律失常表现。急性感染性心内膜炎出现新的杂音或杂音明显增强，尤其是主动脉瓣关闭不全的杂音，并有急性左心衰竭的体征。

(2)血管损害体征：淤点见于颈部、口腔黏膜和眼结合膜；指甲下出血；Roth斑发生在视网膜，见于亚急性；Osler结位于指(趾)末端，常见于亚急性；Janeways结是位于手掌或足底的出血斑，常见于急性；杵状指(趾)见于亚急性；以上改变目前发生率低。如果发生栓塞，将引起脑部、肾脏、脾脏栓塞、心肌梗死、肺栓塞等征象。

(3)贫血：表现为轻度与中度贫血。

(4)脾大：病程长者可出现。

(5)其他：心肌梗死、心肌脓肿、心肌炎及心包炎，细菌性动脉瘤，转移性脓肿等相应体征。

3.实验室检查

(1)血培养：是确诊感染性心内膜炎的重要方法，标本的采集要抗生素治疗前或停用抗生素，共3次。

(2)血液检查：血常规可见贫血，白细胞数的改变，血沉增快。

(3)其他：免疫检查可见免疫复合物试验阳性、C反应蛋白阳性、类风湿因子阳性、蛋白电泳异常等。尿液检查有镜下血尿、蛋白尿。

4.胸部X线检查可见肺淤血、肺水肿、肺脓肿、肺栓塞、主动脉的改变等征象。

5.心电图检查可显示心房、心室扩大，心肌劳损，心肌梗死的改变，房颤，传导阻滞等心律失常。

6.超声心动图检查探测赘生物、瓣膜结构和功能，发现先天畸形，动脉瘤观察心功能、室腔大小，并发现有无脓肿。

(二)感染性心内膜炎诊断标准

1.主要标准血培养阳性；心内膜受累的依据(超声心动图阳性的表现，杂音的改变)。

2.次要标准原发病；发热；血管损害；免疫学改变；细菌学征象；超声心动图的其他改变；诊断需要两项主要标准；或一项主要标准加三项次要标准；或五项次要标准；当然在实际工作中，要注意不典型病例，提高诊断率，避免误诊和漏诊。

二治疗

(一)内科治疗

1.抗生素治疗

(1)治疗原则：及时诊断，及时治疗；早期足量用药；选择广谱抗生素；静脉应用；疗程长4-6周或更长；根据血培养和药敏结果选择敏感抗生素；抗生素配伍应用。

(2)治疗方法：在未知何种细菌时，可应用青霉素G(80-120)×105U或头孢类，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类，并根据药敏结果调整药物种类和剂量。已知病原微生物时，如草绿色链球菌用青霉素G或头孢类或氨基糖苷类；金黄色葡萄球菌用苯甲异口恶唑青霉素或头孢类，并配伍应用其他抗生素。革兰阴性杆菌则选用第3代头孢，联合用氨基糖苷类或喹诺酮类。其他细菌引起的，还可应用β内酰胺酶抑制剂、阿奇霉素等。在抗生素应用中，要掌握原则、合理的选用、注意不良反应、避免复发。

2.对症治疗积极治疗心力衰竭与心律失常等并发症，注意休息，加强营养，纠正贫血，支持治疗，防治并发症。

(二)外科治疗

人工瓣膜置换术适应证是瓣膜反流严重导致心衰者、真菌性心内膜炎、抗生素治疗效果不佳、反复栓塞伴大的赘生物及人工瓣膜功能障碍等。手术治疗应在抗生素治疗基础上进行。