老年心脏机械瓣置换术后华法林低强度抗凝疗效观察

老年心脏机械瓣置换术后华法林低强度抗凝疗效观察

陈述舒端朝王小军赵龙王宗社

（陕西省宝鸡市中心医院心血管外科陕西西安721008）

【摘要】目的：探讨老年心脏机械瓣置换术后华法林低强度抗凝的抗凝效果。方法：分析老年人心脏机械瓣膜置换术后行低强度抗凝治疗的效果。结果：本组发生血栓5例，出血49例，目标INR值1.6~2.5。结论：老年心脏机械瓣置换术后患者口服华法林可维持国际标准化比值（INR）在1.6~2.5，抗凝效果理想。

【关键词】老年；心脏瓣膜假体植入；华法林

【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0317-02

Elderlywarfarinlowintensityanticoagulationaftermechanicalheartvalvereplacementcurativeeffectobservation

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheanticoagulanteffectoflow-intensityanticoagulationofwarfarininelderlypatientswithheartaftermechanicalvalvereplacement.Methods:theeffectoflowintensityanticoagulationaftercardiacmechanicalvalvereplacementintheagedwasanalyzed.Results:therewere5casesofthrombosis,49casesofbleeding,thetarget1.6~2.5valuewasINR.Conclusion:thepatientswitholdcardiacmechanicalvalvereplacementcanmaintaintheinternationalstandardratio(INR)inthe1.6~2.5,andtheanticoagulanteffectisideal..

【Keywords】elderlycardiacvalveprosthesisimplantationHuaFalin

随着人群健康水平及对心脏手术接受程度的提高，越来越多的60岁以上人群接受心脏机械瓣膜置换手术，术后常规使用华法林抗凝[1]。我们通过对60岁以上的瓣膜置换患者进行长时间随访，探讨我院现行抗凝标准是否符合本地特定人群的术后抗凝治疗需要。

1资料和方法

回顾性分析2004年1月至2014年6月，在我科进行手术的372例60岁以上老年人心脏机械瓣膜置换术，术后均行低强度抗凝治疗，观察、随访患者，记录其凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）。

入组患者心脏瓣膜置换后以低分子肝素钙及华法林同时抗凝3日，每日华法林剂量为2.5mg，治疗期间如有肾功能异常则使用肝素钠抗凝，随后停用肝素并监测INR。按预定抗凝标准要求调整华法林用量，全部病例选用国产华法林（上海信宜，2.5mg/片）。住院期间根据临床需要监测PT及INR值，调整华法林用量至INR达标后出院。

预定抗凝标准：主动脉瓣置换术患者（AVR）INR值维持在1.6~1.8，单纯二尖瓣置换术（MVR）患者INR值维持在1.8~2.0，主动脉瓣+二尖瓣置换术（DVR）患者INR维持在2.0~2.2，如合并房颤或在术中发现左房内有血栓则在此基础上上调0.2，如术后超声发现EF低于0.40，则INR标准上调0.2。

定期随访患者有无血栓及出血。

统计学处理采用SPSS13.0软件包，行t检验与卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

术后失访16例。实际随访患者356例，男203例，女153例。随访患者中出现死亡39例，明确与血栓及出血相关的5例，明确室颤引起的2例，明确外伤引起死亡的3例，明确因肿瘤及并发症引起死亡的9例，其余20例死因不明。

平均华法林维持量为（1.88±0.3）mg，目标INR值设定在1.6~2.5内，平均值为（1.91±0.17）。此外统计到发生血栓患者5例，多数是在神经系统梗塞并有症状后才发现；出血倾向患者49例，10例发生在术后3个月内，3个月后39例；牙龈出血14例，眼结膜出血12例，皮肤瘀斑10例，鼻出血6例，脑出血3例，痰中带血或血丝3例，关节腔内出血1例，均排除可能引起类似出血症状的疾病并证实为首次出现。

不同瓣位的瓣膜置换后抗凝并发症发生情况见表1，其出血发生比例无统计学意义（P=0.181）。

多种因素导致INR监测结果的区间变动很大，虽按既定标准调整患者华法林用量力求INR达标，但仍有部分患者存在INR异常，不同INR水平的抗凝并发症发生率见表2，两两比较差异有统计学意义（P=0.000）。

合并房颤患者出现抗凝并发症见表3。AVR患者是否合并房颤与出血比例无统计学意义（P=0.371），MVR及DVR患者是否合并房颤与出血比例有统计学意义（P=0.000，P=0.013）

3讨论

心脏机械瓣膜置换术后抗凝相关并发症严重影响患者的生活质量及生存时间，资料表明其产生原因主要是抗凝强度不合理。临床工作中我们发现按上述标准执行，本地区患者的出血倾向明显，这与我国早期直接采用国外抗凝标准时所出现的结果一致[2]。

我们逐渐尝试将INR标准降至1.8~2.6后随访效果满意。我们设定主动脉瓣置换术患者INR值维持在1.6~1.8，单纯二尖瓣置换术患者INR值维持在1.8~2.0，主动脉瓣+二尖瓣置换术患者INR维持在2.0~2.2，如合并房颤或合并EF＜0.40则在此基础上上调0.2。表3中房颤患者的出血风险并未较非房颤患者增加，达到预期的抗凝效果。

本研究中出血发生率为13.8%（INR在1.6~2.5患者的出血发生率为13.04%），血栓发生率为1.4%，表明老年患者瓣膜置换术后INR1.6~2.5相对安全，当INR＞2.5时有出血率增大的风险。本组中出血事件发生率与国内文献比较仍较高，可能与本地人群的饮食习惯等多因素有关，但不能完全排除高龄患者血管脆性增加等因素。

针对术前有栓塞病史，术中发现左心房内血栓，左心室EF值＜40%，术后有低心排过程，术后持续心房颤动的患者，需要尽早抗凝并适当加大抗凝强度，我们的经验是在之前1.6~2.2基础上上调0.2，上限仍为2.5。依此方法管理后，有此类合并症的患者的抗凝并发症比率与同期其他患者发生比率无明显增加，限于病例数有限，未进行统计学检验。

综上所述，将60岁以上老年人心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝的常规标准设定为INR值1.6~2.5，抗凝相关并发症的发生率低。低标准抗凝在特定人群具有安全性及可行性。

参考文献：

[1]王宗社，舒端朝，魏涛，等.机械瓣置换术后华法林抗凝治疗的临床研究[J].中国心血管病研究杂志，2007，5（2）：124-126.

[2]黄焕雷，刘小元，卢聪，等.主动脉瓣机械瓣置换术后停抗凝治疗的长期随访[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014，21（2）：151-155.