充血性心力衰竭患者的内科治疗于洋1张凌燕1任娜2

充血性心力衰竭患者的内科治疗于洋1张凌燕1任娜2

于洋1张凌燕1任娜2

于洋1张凌燕1任娜2（1哈工大医院150000;2黑龙江中医药大学附属第一医院150040）

【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0202-01

心力衰竭(简称心衰)是各种心脏病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床表现，主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴液体潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。

1常见症状

1.1呼吸困难多为劳力性呼吸困难。还可出现阵发性夜间呼吸困难，严重者端坐呼吸。

1.2疲劳和虚弱继发于心排出量降低所致的骨骼肌灌注减少。

1.3夜尿和少尿前者为心衰早期的常见症状，夜间卧位时静脉回流至心脏增加所致。后者则由于心排出量显著减少，常为预后不良之征。

1.4上腹不适可出现饱胀感、厌食、恶心、呕吐、便秘等，系由于腹内脏器瘀血和水肿所致。

此外，心排出量所致的脑与神经组织低灌注，可出现迟钝、思维紊乱、记忆力减退、头痛、焦虑、失眠，甚至发生精神症状，尤多见于老年患者。

2治疗

2.1一般治疗

2.1.1消除诱因应防止和积极处理可诱发心衰或引起心衰恶化的各种因素，如感染、心律失常尤其是快速型心房颤动、电解质紊乱、酸碱失衡、肺梗死、酗酒，以及用药不当等。其中感染最为常见，故在冬春季节或呼吸道疾病流行时可应用流感疫苗或肺炎链球菌疫苗。

2.1.2积极治疗和控制基础心血管病变应矫正心脏瓣膜病变(瓣膜修补术或瓣膜置换术)和先天性心脏畸形。冠心病伴心肌缺血所致的心衰，已证实通过心肌血运重建(冠脉介入术或冠脉搭桥术)可获改善(VCSS、ECSS和CASS试验)。左室室壁瘤切除一般可明显改善心衰的症状，减少猝死，并提高生存率。

2.2药物治疗

2.2.1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI通过抑制RAAS和抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平而发挥有益于CHF的治疗作用。

(1)循证医学证据：对多达32项临床试验所作的荟萃分析表明，ACEI组与安慰组相比较，总死亡率降低23%(P<0.01)，死亡和因心衰恶化住院率降低35%(P<0.01)。伴明显症状的心衰患者，ACEI使死亡率、再梗死率和因心衰住院率均显著降低，且在年龄，性别，左心室功能状况，是否使用利尿剂、β受体阻滞剂、阿司匹林等的不同亚组中显示一致性的有益效果。

(2)临床应用

1)适应证：CHF患者包括阶段B的无症状、LVEF<45%的患者，只要无禁忌证又能耐受，均应长期使用。

2)应用方法要点：应采用临床试验设定的目标剂量，不能耐受者亦可用中等剂量或能够耐受的最大剂量。从很小剂量起始，每隔1～2周剂量加倍，直至最大耐受剂量，之后长期维持。各种ACEI均可应用，其起始剂量/目标剂量如下：卡托普利6.25mg3次/日至50mg3次/日，依那普利2.5～20mg3次/日，雷米普利2.5mg1次/日至10mg1次/日，福辛普利5～10mg1次/日至40mg1次/日，赖诺普利2.5～5mg1次/日至30mg1次/日，培多普利2mg1次/日至4～8mg1次/日。

2.2.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过遏制过度激活的肾上腺素能受体通路，降低CHF时交感神经系统兴奋的程度，减少对心肌细胞具有损伤作用的去甲肾上腺素的产生，从而发挥有益的治疗。该药短期应用可明显抑制心功能，降低LVEF，这是产生的药理作用；长期应用则可延缓或逆转心肌重构，这是发挥的生物学效应。

(1)循证医学证据：对20多项、2万多例应用β受体阻滞剂治疗CHF的临床试验所作的荟萃分析表明，长期用药者临床状况和左室功能明显改善，死亡和因心衰住院率降低，且猝死率亦显著降低约40%。年龄、性别、心功能分级、LVEF、基本病因(缺血性或非缺血性)、是否合并糖尿病等不同的亚组中，用药组均获得非常一致的临床益处。

(2)临床应用

1)适应证：NYHAⅡ、Ⅲ级，阶段B、无症状或NYHAI级患者、LVEF<40%的患者均需长期应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级者在病情稳定下，即连续4天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定，亦可考虑应用，但需密切观察。

2)应用方法要点：β受体阻滞剂的临床作用有类别差异性，建议在CHF治疗中应用美托洛尔、比索洛尔和卡维他洛这3种经临床试验证实有效的制剂。需从极小剂量开始，美托洛尔缓释剂(琥珀酸美托洛尔)12.5mg/d，酒石酸美托洛尔6.25mg每日3次，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg每日2次。采用滴定法，每2～4周剂量加倍，直至达到目标剂量，即临床试验的最大剂量：琥珀酸美托洛尔200mg/d、酒石酸美托洛尔100mg/d、比索洛尔10mg/d、卡维地洛50mg/d。清晨静息心率在55～60次/分是应用β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受量的可靠指标，不应按照治疗反应来确定剂量且心率不应低于55次/分。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心衰治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30（1）：7～23.