15000门诊、急诊处方中不合理用药分析

15000门诊、急诊处方中不合理用药分析

宋政

宋政(玉林第二人民医院广西玉林537000)

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0019-03

【摘要】目的通过审核处方及分析不合理处方，促进临床合理用药。方法随机抽取我院2007年7月—12月门急诊处方共15000份分析。其中使用抗菌药物处方为5834份，抗菌药物使用率为38.89%。结果不合理用药处方2895份（占19.3%），抗菌药不合理处方1983份，占不合理处方的68.5%。结论我院不合理用药偏高，主要原因是用临床医生缺乏足够的药物知识所引起，特别是应进一步加强抗菌药的合理应用。

【关键词】处方分析合理用药

15,000out-patient,emergencyprescriptionmedicationunreasonableAnalysis

【Abstract】Objective:Toreviewandanalysisofprescriptionprescriptionunreasonable,andpromoterationaldruguseclinical.Methods:myhouseinJuly2007-12emergencydooronatotalof15,000prescriptionswereanalyzed.Oneoftheprescriptionfortheuseofantimicrobialagentsof5834,antimicrobialdrugutilizationrateof38.89%.Results:2895ofirrationaldrugprescription(19.3%),antimicrobialdrugprescriptionin1983wereunreasonable,orirrationalprescriptionof68.5%.Conclusion:IrrationalUseofDrugsHighmehospital,mainlycliniciansareusingthelackofadequateknowledgeofdrugsarisingfrom,inparticular,shouldfurtherstrengthentherationalapplicationofantimicrobialagents.

处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。合理用药即指在用药时做到药物选择正确，剂量恰当，给药途径适宜，合并用药合理，尽量减少药物对人体产生的不良反应，使机体恢复健康，且应该考虑经济因素[1]。笔者抽取本院15000份门、急诊处方进行用药分析，为临床合理用药提供参考，以使药物更加安全、有效、经济的服务于患者。

1、资料与方法

随机抽取我院2007年7月—12月门、急诊处方15000份，每个月抽10天，每天250份处方，抽样时覆盖门、急诊各科室，从中挑选出不合理用药处方进行统计分析。

2、结果

在抽查的15000份处方中，分离出不合理用药处方总计2895份（占19.3%），其中抗菌药不合理使用占不合理用药的68.5%（共1983份）。

3、不合理用药分析

3.1用法、用量、疗程不合理。由于有些医生不了解药品剂型特点及药品代谢或半衰期等情况，药品应用不但不能达到最佳治疗效果，药品还可能引起不良反应。如β内酰胺类抗生素（青霉素及头孢药素类）静脉滴注每天1次，不符合该类抗菌药物的使用原则。因为该类药物半衰期很短（大多仅0.5-2h）且无抗菌后效应，属于时间依赖性抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑菌浓度以上，而不必每次大剂量给药。一般3－4个半衰期给药1次，日剂量分3－4次给药[2]，才能维持所需的杀菌浓度。氨基糖苷类不宜在短时间内大剂量地进入体内，以免耳、肾毒性及更危险的神经肌肉抑制而致呼吸骤停，突然死亡发生。肠溶片、控释制剂不宜掰开服用，以免破坏其骨架，增加不良反应和降低疗效。又如妇科使用制霉菌素片、灭滴灵片每次1片，塞入阴道治疗念珠球菌及滴虫，虽有一定疗效，但效果不及阴道栓剂，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同，治疗效果亦相差甚远，耽误治疗最佳时机[3]。对老年患者、体弱患者或幼儿未作适当的剂量调整致药物过量或中毒。据报道[4]我国40－50岁患药源性疾病为12%，70岁以上为25%，特别是幼儿，药物清除较慢，且药物代谢酶和消除酶机能发育不足，易引起中毒。

3.2不合理配伍、联用

3.2.1未考虑药动学影响①如地高辛为强心苷药，呋塞咪为强效排钾排钠药，联用可造成体内血钾离子下降，使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒。②阿奇霉素等大环内酯类与氨茶碱联用，大环内酯类可抑制肝脏微粒体药物代谢酶，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和消除，使其半衰期延长，清除率下降，血药浓度增高而容易出现毒性反应。

3.2.2理化配伍禁忌

本院临床处方中常见①VC＋VB6＋ATP或VC＋VB6﹢肌苷或胰岛素，VC、VB6PH值为偏酸性，ATP、肌苷、胰岛素偏碱性。属于酸碱配伍禁忌；②甘露醇注射液＋速尿（或氯化钾、地塞米松等），甘露醇属过饱和溶液，在加入其他药物或电解质混合后会出现沉淀混浊；③氨基酸加入其它药物容易造成降解，合用疗效降低，毒性会相应增加。

3.2.3同类重复应用

①阿奇霉素＋乙酰麦迪霉（或克拉霉素、乙酰吉他霉素），两药均属大环内酯类速效抑菌药，②美洛西林＋头孢呋辛，两者为β—内酰胺类抗生素，它们皆与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞壁破裂而死亡；③糖适平（格列喹酮）＋达美康（格列齐特），它们均为磺酰脲类降糖药，因刺激胰岛中正常的B2细胞释放胰岛素而起降糖作用，联用后剂量掌握不当均可引起低血糖。④曲美布汀+莫沙必利，二药均为胃动力药，一般作用机制或作用方式相同的药物不宜合用，以减少增加毒性反应或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象，其不良反应有增加趋势。

3.2.4生化配伍拮抗

如思连康（双歧杆菌四联活菌）＋口服抗菌药。①思连康是四联活菌制剂，主要纠正体内菌群失调，联合应用后思连康的活性菌被抗菌药物杀死而失效，而抗菌药物因前者的存在使药效降低，因此两药宜分开服用。②维生素C＋维生素B2。维生素C具有较强的还原性，维生素B2为两性化合物，其氧化性大于还原性，联合服用，会发生氧化还原反应而失效③V-K1＋V-C联合滴注，V-C含烯二醇结构，V-K1为含醌类药物，两者混合后可发生氧化还原反应，使V-K1和V-C疗效降低。

3.2.5抗菌药联用拮抗

头孢他美＋地红霉素,阿洛西林＋阿奇霉素，左氧氟沙星＋阿奇霉素等,由于头孢类和青霉素类同为β内酰胺类与喹诺酮类同属速效杀菌剂,地红霉素、阿奇霉素等大环内酯类属速效抑制菌剂，速效抑菌药使细菌迅速处于静止状态使速效杀菌剂不能充分发挥繁殖期杀菌作用而降低其疗效。若需联用先给繁殖期杀药，再给快速抑菌药，可避免或减少拮抗作用的发生[5]。

3.2.6联用品种繁多

含有7种以上药物的处方占本院门诊、急诊处方的8.74%。据报道[6]药物不良反应的发生率与用药的种类呈正相关。2-5种药物并用时，不良反应发生率为4.2%，6—10种药物并用时，不良反应的发生率为7.4%,11—15种药物并用时，不良反应发生率为24.2%，16—20种药物并用时的发生率为40%以上。

3.3选药不合理

3.3.1①儿童选用喹诺酮类药物（如左氧氟沙星滴眼液）。喹诺酮类药物对生长软骨有影响，能使未成年人的支重关节的软骨受到侵蚀，该类药物不但能潜在致畸和抑制骨骼生长，而且易导致中枢神经系统的严重不良反应，因此，未成年人慎用此类药物，18岁以下禁用。②小儿选用甲氧氯普胺。20岁以下青年和儿童使用甲氧氯普胺，易出现急性张力障碍和运动障碍等锥体外系不良反应。③儿童服用苯妥英钠产生致死性肝功能衰竭风险大于成年人，口服禁用于6岁以下和体重低于17公斤的儿童。

3.3.2孕妇及哺乳期妇女使用有禁忌证的药物。如甲硝唑和利巴韦林。据报道[7]，甲硝唑对某些动物有致癌作用，可透过胎盘达到胎儿体内，并从乳汁中排泄。而利巴韦林具较强的致畸作用，并且有少量药物由乳汁排泄，且对母子两代均具毒性，故孕妇禁用，哺乳期妇女在用药期需暂停哺乳。

3.4毒性相加

①头孢类主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，合用其他对肾有害的药物（如利尿剂呋塞米及氨基糖苷类药物）可加重肾损害，尤其是第一代头孢菌素应杜绝此类联合用药。②地西泮与丙戊酸钠片（口服）联用可抑制笨二氮卓类在肝脏的氧化代谢，改变其血浆蛋白结合率，两药致畸作用可能相加，妊娠早期避免联用，非妊娠者联用，则苯二氮卓类的剂量需降低。③大环内酯类或喹诺酮类与氨苯碱合用时，可降低氨茶碱在肝脏的清除，使其血药浓度增加，易造成中毒。④西米替丁十氨茶碱，前者为肝脏微粒体酶抑制剂，后者80%-90%由体内肝药酶代谢，两药合用，使氨茶碱半衰期延长，血药浓度升高，须注意监测其血药浓度，并适当调整氨茶碱的给药剂量[8]。

4、讨论

目前我国医院不合理用药现象普遍，药物资源浪费严重，而重医轻药的传统观念，药师对医生处方缺乏审核与监督，对患者缺乏科学的用药知识和方法的指导，是造成不合理用药的主要原因。不合理用药，可能延误疾病治疗或治疗失败，可能对患者造成严重不良反应；细菌产生变迁与耐药，菌群失调产生耐药性很强的“超级细菌”，浪费卫生资源，加重病人经济负担[9]。从门诊处方分析发现：本院门诊抗菌药物的使用率为38.89%，略高于文献报道的36.99%[10]，不合理用药处方占19.3%，略低于文献报道的19.6%—26%[11]。其中又以抗菌药的不合理用药68.5%（占不合理用药比率）为最高，一方面说明部分临床医生缺乏定期培训，知识老化，对一些药物的临床应用指征掌握不够全面有关，以及对药物不良反应没有足够的认识和重视，或在经济利益驱动下违规滥用药物。另一方面说明药房调剂人员未按规定[12]，严把处方质量关。为保障患者用药安全、合理、有效、经济，医院应加大对合理用药的宣传力度，对开具不合理用药处方者与医疗质量考评挂钩，给予适当的经济处罚，同时提高临床医生和药师的综合素质，促进临床合理用药。

参考文献

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[2]戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学[M]第2版上海：上海科学技术出版社1998：59－223.

[3]药学专业知识（二）/国家药品监督管理局执业药师资格认证中心组织编写.北京：中国中医药出版社.2003（3）22－62.82－88.

[4]周燕文.药源性疾病与合理用药.药品不良反应监测工作培训教材.广西壮族自治区药品监督管理局药品不良反应监测中心33.

[5]阳怡，白兆平.繁殖期杀菌药与快速抑菌药的联合应用中国药师2007.10（2）171-172.

[6]孟志晓.处方管理办法实施与处方管理规范化示例[M]北京中央民族大学出版社：51.

[7]张建平，王义良.妇产科药物手册[M]北京科学技术文献出版社2000：210.

[8]陈新谦，金有豫.新编药物学[M]第14版，北京：人民卫生出版社1998：317-331.

[9]杨天桂.合理用药的管理策略.全国抗生素合理应用巡讲2-1.

[10]李明杰，殷卫东，崔波.某职工医院门诊抗菌药物使用调查[J]药物流行病学杂志2004.13.（2）92.

[11]中华医学会内科学会，中国药学会药剂/药理学会、全国合理用药专题学术讨论会纪要[J]中华医学杂志1985.65.（5）258

[12]中华人民共和国卫生部.2007年2月14日《处方管理办法》第五章.