腹腔镜胆总管探查术钬激光碎石7例临床分析

腹腔镜胆总管探查术钬激光碎石7例临床分析

王宽宇王旭

王宽宇王旭(黑龙江中医药大学150040)

【中图分类号】R454.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0008-02

【摘要】目的总结腹腔镜胆总管探查术钬激光碎石的治疗经验及其具体手术操作。方法分析2011年1月至2011年7月运用腹腔镜胆总管探查术对7例患者进行治疗的经验及其效果。结果7例治疗获得成功；中转开腹0例；胆漏0例；死亡0例。结论腹腔镜下胆总管切开探查术钬激光碎石达到了微小创伤、缩短住院时间及减轻患者痛苦的目的，成为治疗胆总管结石的主要方法。

【关键词】胆总管结石腹腔镜检查腹腔镜胆总管探查术钬激光碎石术

与传统的开腹手术及内窥镜下Oddi括约肌切开取石术相比，钬激光联合LCBDE治疗胆道系统结石具有并发症少、对胃肠功能干扰小的特点。特别对复杂性胆道结石，内镜下乳头括约肌切开取石术(EST)不能治疗的患者是良好的选择，并保存了Oddi括约肌功能。根据我们的经验，多数此类患者均是首选采用LC联合钬激光碎石进行治疗。

LCBDE要求术者具备LC和胆道取石的丰富经验，以及娴熟的腔镜下缝合技术，熟练使用钬激光，同时应该掌握手术指征。同时还应注意以下几点：1.行胆道镜探查时，注意结石的性状、硬度后确定钬激光的输出功率；2.尽管钬激光的组织穿透度很小，但操作时不要将钬激光头接触胆管壁，注意向胆管内持续冲水，以避免胆管损伤；3.为避免对胆道镜的损伤，激光光纤头端须超出胆道镜1.5cm。在很好地掌握手术指证的情况下，腹腔镜胆总管探查术钬激光碎石是可行的、有效和安全的。

随着影像诊断技术的进步、多种内镜技术的使用、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术的适应证不断扩大，经内镜行Oddi括约肌切开(EST)、网篮取石已成为微创治疗胆道结石的首选方法。对于复杂的胆道结石，通过十二指肠镜治疗不成功时，腹腔镜胆总管探查术钬激光碎石为其提供了很好的解决途径。

钬激光是一种新型的手术激光，能够击碎所有成分的结石，且对周围组织热损伤小。目前被广泛应用于胆总管结石的碎石治疗尤其对于结石嵌顿难以用传统方法取出时则更为有效。笔者所在黑龙江中医药大学附属医院现主要采用腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石及腹腔镜联合胆道镜下胆道镜取石钳或取石篮取石治疗胆总管下段嵌顿结石。

我们于2011年1月至2011年7月有选择地对胆总管扩张胆囊胆总管结石的7例患者行腹腔镜胆总管探查术钬激光碎石，取得较满意效果。现报道如下。

1．一般资料

7例中，男4例，女3例；年龄43～52岁，平均47岁。所有患者都有间歇性上腹部疼痛、腹胀及消化道症状。查体右上腹压痛。术前均行B超检查，既往有黄疸或胰腺炎病史，胆总管直径超过8mm或B超怀疑有胆总管结石的患者进一步行MRCP检查，明确诊断。术前经B超、MRCP证实为胆囊结石合并胆总管结石6例，原发性胆总管结石1例。2例有黄疸史。病因主要有继发性胆总管结石、原发性肝胆管结石、壶腹部良恶性狭窄、重症急性胆管炎等。入院首次测定血清总胆红素40.11-400.22微摩/L，平均145.28微摩/L，直接胆红素28.03微摩/L-287.70微摩/L，平均89.40微摩/L。诊断胆总管扩张胆总管结石。

2.主要器械

电视腹腔镜，胆道镜，钬激光。

3.手术方法

均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规应用四孔技术。先将胆囊从肝床分离，游离胆囊管，暂不切断，以作为牵引之用。逐渐暴露胆总管，分离粘连及肝十二指肠韧带，明确胆总管后，在胆囊管与胆总管交界下方10mm处，用电钩纵形切开胆总管，然后用剪刀扩大切口至10-15mm左右。经肋缘下穿刺孔放入胆道镜，探查胆总管及肝内胆管。处理小的结石，使用合适的导尿管插入胆总管后加压注水冲出。或降低气腹压力后，从肋缘下穿刺孔直接伸入胆道取石钳取石，对于胆总管下端嵌顿性结石，切忌暴力，以免损伤胆总管，可经胆道镜钬激光碎石。钬激光是一种新型激光，可应用于普外科、泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等科室手术。钬激光产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光通过胆道镜工作通道应用钬激光碎石(参数设置功率为0.6～0.8J／10m)视结石硬度而定，由结石边缘开始予以钬激光碎石，使结石变成直径很波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中小的碎屑后，用水冲洗吸出。手术方法：经胆道镜工作通道，应用钬激光，在直视下接触结石，光纤头超出胆道镜1.5mm，将胆总管结石击碎后注水冲出，或用取石篮套出；然后将钬激光光纤直视下接触结石，将其击碎，然后用水冲出或取石篮套出。在以上操作时要持续给水，以保持视野清晰。本组1例结石较小，取石顺利，胆总管直径在15mm以上，用4-0可吸收缝线I期缝合胆总管。其余6例均留置T管引流，用4-0可吸收缝线全层缝合胆管，右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出T形管，向管腔内加压注入生理盐水40—60ml，观察胆总管缝合处有无渗漏，如有渗漏，再加强缝合。创面彻底止血；以生理盐水冲洗右上腹，右肝下置引流管，从右肋缘下腋前线穿刺孔引出。

4．结果

7例患者均在腹腔镜下成功完成胆囊切除、胆总管切开碎石取石术，其中1例患者行胆总管I期缝合术，其余患者均行T管引流术，无中转开腹。1例患者胆总管下段结石嵌顿，手术时间90～200min，平均120min；出血75～120ml，平均90ml；术后14d拔除引流管，1例术后引流管引出少量黄色胆汁，予禁食、支持等处理，3-4d后痊愈，术后住院时间为14d，平均为14d。6例患者术后随访6～7个月，未见胆总管损伤、胆道狭窄、胆道残留结石等并发症发生。1例失访。

5.讨论

腹腔镜下胆总管切开探查术钬激光碎石达到了微小创伤、缩短住院时间及减轻患者痛苦的目的，成为治疗胆总管结石的主要方法。与传统的开腹手术及内窥镜下Oddi括约肌切开取石术相比，钬激光联合LCBDE具有并发症少、对胃肠功能干扰小的特点。特别对复杂性胆道结石，内镜下乳头括约肌切开取石术(EST)不能治疗的患者是良好的选择，并保存了Oddi括约肌功能。根据我们的经验，多数此类患者均是首选采用LC联合钬激光碎石进行治疗。

钬激光碎石适应证：1、结石嵌顿；2、单发结石，直径>2cm,或术后胆道残余结石直径>1cm,因结石大，网篮套住后不易从窦道取出；3、多发结石或用其他方法结石取出困难。下列情况应列为钬激光碎石的禁忌证：1、高龄、合并严重心肺疾患，难以耐受手术；2、胆道出血、视野不清。

先将胆囊从肝床上分离下来，但不切断胆囊管，以作牵引。腹腔镜下胆总管暴露困难，胆总管显露切开前，术者可提拉胆囊壶腹，助手下压十二指肠有利于沿着胆囊管向下分离显露胆总管，术中我们把胆总管的切开部位选在离开胆囊管胆总管结合部约10mm以上，穿刺明确胆总管后打开10—15mm的纵形切口。发现有明确结石可直接将结石从胆总管内取出，或用取石网篮，对于细小或泥沙样结石用导尿管伸人胆总管内，反复加压冲洗、吸引，利用水流的力量冲出游离的、活动度好的小结石。胆总管较大或嵌顿的结石，在降低气腹压力后，用取石钳直接经剑突穿刺孔伸入胆总管取石，操作过程中切忌暴力，不必强求一次取净，操作困难的话则用钬激光击碎后，用盐水冲出。

钬激光操作方法总结：胆总管置入胆道镜后，用蒸馏水或生理盐水充盈胆道，观察结石及胆道内情况。光导纤维由活检孔插入，将光导纤维直接顶住结石，然后再发射激光。激光碎石时先在结石表面钻孔，然后逐渐加深钻入结石及环形增大钻孔，根据需要每次脉冲的能量及时间均可改变。将结石粉碎到小于3mm碎块，再冲出或将结石送入肠道。

整个操作过程必须在直视下完成，要注意光纤顶端随时要与结石保持较轻的接触。如果粉尘开始模糊视野，应暂定操作，待视野清理干净后再继续碎石。由于钬激光的能量在液体的环境中0.5-1mm的距离之内就可以被吸收所以应在光纤顶端与胆道壁之间保持1mm的距离。

本组患者无一例胆道损伤。本组6例患者钬激光碎石均获成功，术后效果满意。对于I期缝合，我们处理较为谨慎，如果胆总管直径>15mm，胆总管内为单个或3枚以下结石，取石时间不长，胆管壁无明显炎症水肿，经纤维胆道镜明确无残留结石、胆总管下端无狭窄、乳头部黏膜形态和舒缩功能正常，无明显低蛋白血症者可行胆总管I期缝合。不能满足上述条件者建议常规放置T管引流，放置尽可能粗的T管，从靠近胆总管的腹壁穿刺孔引出，使术后形成的T管窦道短、直、粗，便于行胆道镜检查及取石。

胆囊结石合并胆总管结石的外科处理主要有以下几种方法：①传统的开腹手术；②LC术前或术后的EST；③LCDE加钬激光碎石。EST虽然可以有效地清除胆总管结石，但却面临着括约肌切开的并发症，其临床应用受到限制。LCBDE可在切除胆囊的同时，用钬激光来解决胆总管结石，既保持了Oddi括约肌的完整性，又没有传统开腹手术的较大切口创伤，已被广大胆道外科医生所接受。LCBDE要求术者具备LC和胆道取石的丰富经验，以及娴熟的腔镜下缝合技术，熟练使用钬激光，同时应该掌握手术指征。同时还应注意以下几点：1、行胆道镜探查时，注意观察结石的性状、硬度后确定钬激光的输出功率，并根据术中情况进行调整；2、尽管钬激光的组织穿透度很小，但操作时不要将钬激光头接触胆管壁，注意向胆管内持续冲水，以避免胆管损伤；3、为避免对胆道镜的损伤，激光光纤头端须超出胆道镜1.5cm。

胆道探查后是放置T管还是一期缝合，目前尚存在争议，张玉清等[1]认为一期缝合适应证为：①胆总管直径>1cm；②确定结石已取净；③无低蛋白血症；④年龄<70岁。本组有1例作胆总管一期缝合，术后恢复良好。

术后应注意的问题[2]：①术后密切观察各引流管的量与色，术后2—3d腹腔引流量少于10ml时可拔除引流管，如果引流量大于200～300ml／d，应及时行腹腔镜探查；②保护T管，防止T管脱出，本组无一例T管脱落；③术后10～15d试行夹闭T管；④拔T管前常规行胆道造影证实有无残余结石，如有残余结石可经T管窦道行胆道镜取石。

总之，LCBDE加钬激光碎石术作为微创手术，不管是行腹腔镜胆总管切开电子胆道镜取石、T管引流术，还是腹腔镜胆总管切开钬激光碎石，只要掌握手术适应证及手术方法，就是一种创伤小、恢复快、安全可靠的微创手术，值得推广应用。

参考文献

[1]张玉清，乔建伟．腹腔镜下胆总管切开探查、T管引流术的临床分析[J]．临床外科杂志，2008，16(8)：533-534.

[2]Ponsky．Endoscopicmanagementofcommonbileductstones[J]．WorldJSurg．1992．16(6)：1062-1065．