留置导管溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成

留置导管溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成

杜景辰孟昕秦巍赵春艳刘亚男

杜景辰孟昕秦巍赵春艳刘亚男（黑龙江省医院150036）

【摘要】目的探讨留置导管溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成的方法及临床意义。方法2009年3月至2011年10月治疗的动静脉内瘘血栓失功患者28例，经由股动脉穿刺，在泥鳅导丝引导下将溶栓导管留置在血栓形成部位，通过导管注入尿激酶，如果血栓不能溶解则留置导管持续加压泵入尿激酶，留置时间为3d，造影显示血管不能再通者改用其他方法治疗。结果28例患者经单次给予尿激酶后完全再通8例，留置3d后完全再通者11例，部分再通者5例，溶栓失败者4例。治疗过程中未出现出血以及肺栓塞等严重并发症。结论留置导管溶栓的治疗手段对于动静脉内瘘因血栓而失功的患者具有疗效确切、操作简单、微创安全等特点。

【关键词】动静脉内瘘血栓尿激酶

动静脉内瘘是血液透析病人赖以生存的生命线，内瘘处血栓形成导致血流量不足甚至血管闭塞是内瘘失功的常见原因，而内瘘处血栓形成者占透析病人的14%～36%[1]。对于动静脉内瘘血栓的常见解决方法包括给予抗凝溶栓药物、经皮介入治疗（包括球囊扩张及支架置入），外科手术修复或者重建内瘘等一系列方法。总结黑龙江省医院血管外科自2009年3月至2011年10月对28例动静脉内瘘血栓形成病人留置导管溶栓的临床资料，进行分析整理。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组28例病人，男12例，女16例，平均年龄56.3岁。慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病5例，高血压肾病4例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾病2例，多囊肾1例。血液透析龄为1个月至17年不等。

病人内瘘吻合方式例为桡动脉—头静脉端侧吻合18例，桡动脉—头静脉端端吻合7例，肱动脉—头静脉端侧吻合3例。所选患者诊断确定，临床表现为动静脉内瘘处震颤消失，听诊局部无内瘘杂音，彩色多普勒显示内瘘处实性回声。

1.2方法治疗选择在有造影条件的导管室。患者取平卧位，连接监护仪进行生命体征监测。1%利多卡因局麻后取右侧股动脉为穿刺入路，逆行穿刺成功后换置扩张鞘管并导入4F椎动脉导管，在泥鳅导丝引导下将导管头端置于患侧肱动脉中段，造影确定血栓形成的确切部位。使超滑泥鳅导丝尽量穿入血栓处，并将导管头端跟进埋入血栓。将30万u尿激酶溶于50ml氯化钠注射液，经导管缓慢注入。注射结束后立即造影检查，如果显示血管再通，则拔除导管治疗结束。如显示血管未通或者部分通畅则留置导管，每日以动脉压力泵泵入尿激酶30万u，尿激酶注入时间约为15min，其余时间以肝素（1mg／kg／d）溶于500ml氯化钠注射液持续泵入。治疗期间每日监测凝血常规，观察置管头端位置有无血肿以防导管刺穿血管。置管3d后再次造影，拔除导管，显示血管不通畅或者血流量不够者改用其他方式治疗。

2结果

28例患者经单次给予尿激酶后完全再通8例，留置3d后完全再通者11例，部分再通者5例，5例部分再通者血流量在50-150ml/min之间，溶栓失败、血管未显影者4例。5例部分再通者与4例溶栓失败者采用经皮球囊扩张术后7例血流恢复，血流量＞200ml/min，治疗满意。2例球囊扩张后短期内再次形成血栓，重新外科手术造瘘。置管溶栓治疗过程中未出现出血以及肺栓塞等严重并发症。

3讨论

动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，保持动静脉内瘘的通畅、提供符合标准的血流量是维持患者生命的必要前提。有报道显示糖尿病以及高脂血症是前臂处内瘘血栓的重要原因[2]，而薛骏[3]等研究证实低血压与高龄是术后早期出现的动静脉内瘘血栓的主要原因。丁嘉祥[4]等认为血栓因素与动静脉内瘘处血流量成负相关，在细胞水平上研究显示血栓处静脉内膜增生与内皮细胞损伤和功能障碍、细胞迁移、血流动力学、炎症及氧化应激等密切相关[5]。

国内文献已有各种方法治疗内瘘血栓获得成功的报道，其手段主要以保守药物治疗和采用外科手段进行介入或者开放性的手术治疗。药物治疗以尿激酶等溶栓药物为首选。因血液透析患者治疗间隔期较短，常为每周1-2次，且动静脉内瘘多位于体表，故一旦血栓形成常可及时发现，尿激酶等溶栓药物使用后常有一定疗效。因血栓常位于体表处，血栓近端局部穿刺给予溶栓药物难度不大，有研究者采用此法收到良好效果[6]，还有报道可通过局部按摩使血栓松动碎裂增进溶栓药物的疗效[7]。而外科手段参与常用于药物治疗效果不佳或者治疗失败后，采用球囊扩张、Fogarty导管取栓、重新造瘘或者选用人工血管等治疗手段。

我们对于治疗动静脉内瘘血栓的思路在于恢复内瘘通畅的前提下给予更小的局部刺激和伤害。自股动脉插管介入置管给药在操作上看似略显繁琐，但由于有创操作部位远离病变部位，能够更大限度地减轻动静脉内瘘周围损伤。前臂血管直接注射药物于血栓近端后，由于局部需要按压止血，人为造成管腔闭塞以及瘘管局部低血压，有可能导致透析血流量不足或血栓复发。此外，通过体表按摩血栓部位使血栓碎化可增进溶栓药物作用，但其隐含血管内皮细胞损伤以及血栓脱落形成肺栓塞的风险。本组治疗中以超滑泥鳅导丝为引导将导管头端埋入血栓，使溶栓药物更大范围地接触血栓表面，同时又有效避免了对于血管壁的损伤。本治疗单次给药血管再通率为28.6%，考虑此部分患者为单纯性的瘘管部位血栓形成，因血栓时间较短，治疗后得以完全再通。留置导管3d后造影有11例再通满意，故治疗3d内治疗总体满意率为67.9%。部分再通以及溶栓失败者分析原因在于以下几点：

①血栓形成时间长，部分血栓机化难以溶解。

②自身动脉条件较差，管径较细，造瘘手术过于勉强。

③手术技术不佳，吻合口狭窄或者吻合处扭曲。

此9例患者行经皮球囊扩张术治疗，7例治疗后血管再通程度以及血流量达到透析要求，其余2例短期内再次形成血栓。此2例行血栓部位皮肤切开，手术探查动静脉内瘘，发现瘘管动脉端内膜增厚并伴有机化血栓，失去内瘘修复条件，选择其他部位重新造瘘。选用球囊扩张的患者并未予以支架植入，考虑到病变部位表浅，支架置入后患者会有明显的异物感以及心理影响。此外有报道表明，在非弹性狭窄的情况下支架置入的血管开通率并不比单纯球囊扩张有优势[8]。

本组治疗中未出现穿刺及病变部位出血，未发生有明显症状的肺栓塞，未予以上腔静脉滤器置入保护。考虑到动静脉内瘘处管径较细，血栓较小，即使在溶栓过程中脱落也不会阻塞于肺动脉主干产生临床症状。此外，由于动静脉内瘘处反复接受透析治疗穿刺，常有部分动静脉内瘘血栓病人同时伴有局部血肿或者假性动脉瘤，对于此类患者考虑更适合开放手术修复血管，本组治疗未予以选入。

总结本组治疗结果，临床有效率为85.7%（24/28）,治疗满意率为67.9%（19/28）。治疗操作简单有效，微创安全，可作为动静脉内瘘血栓的先期治疗方案。此外，本治疗方法即使对于部分患者不能完全开通血管，也可在溶栓过程中创造一定的血管通路，为后续球囊扩张治疗减小难度。

参考文献

[1]ButtKMH．In：DrukkerW，ParsonsFM，MaherJFed．Re-placementofRenalFuctionbydialysis[J]．MartinusNijhoff，Boston，1983：171-185．

[2]刘建林，李铁军，等．前臂动静脉内瘘血栓形成的原因及预防．[J]河南外科学杂志．2011，17（5）：3-5．

[3]薛骏，李铭新，等．自体动静脉内瘘栓塞主要病因的分析．[J]上海医科大学学报．1999，26（4）：301-302．

[4]丁嘉祥，张东亮，等．自体动静脉内瘘血栓形成的危险因素分析．[J]首都医科大学学报．2010，31（1）：113-116．

[5]胡普平，杨涛．动静脉内瘘血管内膜增生机制研究进展．[J]中国血液净化．2010，10（10）：564-566．

[6]张小荣，王慧娟．局部微量泵人尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓的疗效观察．[J]临床合理用药．2011，4（2）：43-44．

[7]胡海棠，窦献蕊，等．靶向注射尿激酶对血透患者动静脉内瘘血栓形成的治疗作用．[J]国际医药卫生导报．2007，13（16）：52-54．

[8]鲍姆，著．徐克，滕皋军，译．Abrams介入放射学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2010：1012-1021．