化疗和手术治疗妊娠滋养细胞肿瘤的临床分析

化疗和手术治疗妊娠滋养细胞肿瘤的临床分析

周萍（广东省东莞市妇幼保健院妇产科广东东莞523

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)22-0027-03

【摘要】目的探讨总结妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)的治疗经验。方法对2003年1月-2009年3月本院收治的GTT45例的临床分期、治疗方法及疗效进行回顾性分析。结果32例末次妊娠为葡萄胎者均行清宫术，20例进行预防性化疗，清宫1-5次不等，清宫)3次的葡萄胎患者恶变率高于清宫1-2次者，其中23例发生恶变;41例恶性GTT患者中，单纯化疗23例，化疗联合手术治疗18例，两者疗效无显著差异。结论多次清宫有增加葡萄胎恶变的危险，有高危因素的葡萄胎需及时预防性化疗;恶性GTT治疗，以化疗为主，选择性辅以手术;对于高危的恶性滋养细胞肿瘤患者可首选EMA/CO方案。

【关键词】化学治疗手术治疗妊娠滋养细胞

AclinicanalysisofgestationaltrophoblastictomorbyChemotherapyandsurgery

【Abstract】ObjectiveToinvestigateclinictreatmentofgestationaltrophoblastictumor(GTT).Methods:45casesofGTTwhowereadmittedinourhospitalfromJan2003toMar.2009wereanalyzedrestrospectively.Results:32casesofthehydatidiformmoleusesuctioncurettage.Thistreatment20usedfromonetimetofivetimesfordifferentpatients.20of32patientsaregivenprophylacticchemotherapy.Themalignantrateofpatientswhosetimesofsuctioneurcttageexceedthreeishigherthanthosewhosetimeisfromonetotwo.41patientsweretreatedwithchemotherapy，23patientsweretreatedwithchemotherapyandsurgery.Theresponserateofthetwomethodsaresimilar.Conclusions:Inhydatidiformmole,thosepatientswithsuctioneurcttageforseveraltimesexeeedtheriskofmalignaney.Thehydatidiformmoleathighriskcanbeuseprophylaeticchemotherapyintime.Someofpatientsweretreatedwithsurgery.EMA/COregimenseemtobethefirstchoiceofhigh-riskmalignanttrophoblastictumor.

【Keywords】ChemotheraPySurgeryGestationaltroPhoblastietumor

恶性滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblastietumor，GTT)是指由胚胎滋养细胞恶变而来的肿瘤。这类肿瘤包括侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，三者既有区别，又密切相关。自20世纪50年代以来，随着有效化疗药物如5-氟尿嘧啶、氨甲喋吟、更生霉素等的广泛应用，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达到80%-90%，使其最早成为少数可以治愈的实体肿瘤之一。其中葡萄胎及部分胎盘部位滋养细胞肿瘤为良性病变，侵葡、绒癌及部分恶变胎盘部位滋养细胞肿瘤为恶性肿瘤。近半个世纪以来，由于绒毛膜促性腺激素(HCG)的应用及检测技术的提高、高效化疗药物的应用及有效化疗方案的制定使GTT成为最早能治愈的实体肿瘤之一。本文收集本医院2003年1月-2009年3月间收治的45例GTD患者的临床资料，探讨总结妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)的治疗经验。

1材料与方法

1.1临床一般资料本文45例GTT出院诊断:葡萄胎4例，侵葡23例，绒癌18例。发病年龄18岁-55岁，平均30.7岁，其中小于30岁者23例，占51.1%。末次妊娠性质:葡萄胎者32例，非葡萄胎13例，45例GTT患者通过病史、临床症状体征、血尿HCG及相应的影像学X线片、B超等给予明确诊断，部分患者有组织学诊断。

1.2治疗方式选择：

1.2.1末次妊娠为葡萄胎者确诊后均行清宫术，清宫1-5次不等。有恶变倾向[1,2]的患者进行了预防性化疗，高危因素如下：年龄＞40岁、子宫增大迅速＞停经月份、HCG明显增高或持续阳性、刮出物以小葡萄为主、地区偏远无法随访者。化疗药物以单药5-FU为主。其中大于49岁的葡萄糖患者给予预防性化疗同时行全子宫双附件切除术。

1.2.241例恶性GTT患者以全身化疗为主，选择性联合手术治疗，有3位患者未治出院。手术指征为：⑴年龄较大或无生育要求的患者；⑵耐药的病例；⑶子宫病灶穿孔致腹腔大出血；⑷脑转移病灶出血致颅内高压。术式：次全子宫切除术、全子宫切除术、次广泛子宫切除术。

1.3近期疗效评定标准完全缓解：临床症状消失；体征完全消失；血HCG每周测定一次，连续3周持续正常水平。部分缓解：临床症状体征较前有所好转，但未完全消失；血HCG较前有所下降，未降到正常水平。无效:治疗后临床症状体征加重，血HCG继续升高，患者病情恶化或进一步加重甚至死亡。完全缓解及部分缓解均为治疗有效。

1.4统计学处理采用X2检验分析处理。

2结果

2.1本组45例GTT患者近期疗

2.2葡萄胎清宫术后，对具有高危因素的21例葡萄胎进行了预防性化疗，预防性化疗与葡萄胎恶变的关系

2.3恶性GTT的近期疗效恶性GTT治疗以化疗为主，选择性辅以手术治疗。

化疗联合手术治疗的33例患者中绒癌22例(Ⅰ期6例，Ⅱ期3例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例)，侵蚀性葡萄胎11例(Ⅰ期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，IV期1例)术式:次全子宫切除术4例、全子宫切除术23例、次广泛子宫切除术5例。因年龄较大或无生育要求而手术的患者22例，在进行短程化疗后择期行子宫切除术，完全缓解率为90.9%(20/22)，部分缓解为9.1%(2/22)，平均化疗疗程数3.7个;因多疗程化疗后发生耐药患者3例，且考虑病变主要局限于子宫，在化疗同时辅以子宫切除术，均只达到部分缓解，疗程平均12.7个;因子宫病灶穿孔致腹腔大出血者7例急诊行子宫切除术及1例因脑转移急诊行脑内血肿清除术的患者，术后均进行了化疗，完全缓解4例，部分缓解3例，死亡1例。

3讨论

从找到有效化疗药物后，滋养细胞肿瘤的预后有了明显的改善。根据国内外资料，良性葡萄胎和侵葡都可以做到基本上无死亡。北京协和医院[3]的绒癌死亡率由使用化疗前的90.2%降至21，4%。本组良性葡萄胎的治疗均可达到治愈，侵葡治疗的有效率可达到100%，但绒癌的近期有效率为91.4%，有部分重症患者治疗无效死亡。少数恶性GTT的预后仍然较差。因此，目前在临床上应对恶性GTT早期诊断，早期进行有效规范的化疗或化疗联合手术治疗，提高该类恶性肿瘤患者的生存率。

葡萄胎作为良性病变具有潜在恶性，大多数葡萄胎可经过清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎或绒癌。完全性葡萄胎恶变率约20%，然而当存在高危因素时，恶变率将明显增加，如当血HcG>1护Iu/L时，子宫明显大于停经月份或并发黄素囊肿(直径>6cm)时，恶变率可达40%-50%[4]。此外当患者年龄>40岁时，恶变率高达37%，>50岁时，有50%的患者发展为侵葡[5]。本组进行预防性化疗的21例葡萄胎中有5例发生恶变，恶变率23.81%，而未行预防性化疗的70例患者中有57例发生恶变，恶变率81.69%，两者之间有显著性差异。葡萄胎总恶变率是68.5%，远较国内外其他研究的恶变率高，原因主要是由于多数侵葡患者为葡萄胎时在外院处理，入院时己经恶变，而许多未发生恶变的葡萄胎并未来就诊。其中有4例大于49岁患者行预防性化疗同时给予全子宫双附件切除术，有1例在行3个疗程化疗后血HCG才下降到正常值。另有3例仅行一周期化疗，患者血HCG就下降到正常值，我们认为高龄患者预防性化疗同时行子宫切除有利于疾病转归。但是也有研究说明，如果高龄患者要求手术，不主张直接行腹部手术，应在清宫后观察一阶段，HCG恢复正常再进行手术或化疗后手术为宜。

在发现有效化疗药物之前，恶性GTT确诊后均采用子宫切除的方法治疗，疗效较差。Brewer等[6]曾报道，单纯进行子宫切除术治疗侵蚀性葡萄胎患者的2年生存率为40%，而绒癌患者仅为15%。自从有效化疗药物的应用，恶性GTT的治愈率已达到80-90%，手术切除子宫原发病灶及转移瘤已非首选治疗方法，大多数患者可单纯化疗而不需手术。然而对某些病例，子宫切除术仍有十分重要的价值。向阳等[7]报道对23例无生育要求的患者进行短程化疗后，待血HCG水平稳定后再进行子宫切除术，该组完全缓解率为95.6%，平均化疗疗程数为4.2个。此外对27例经多疗程化疗耐药患者，进行了全子宫切除术，71.1%(20/27)获得完全缓解。Lehman等[8]也曾对29例子宫耐药病灶的患者进行了全子宫切除术，术后联合化疗后完全缓解率达到82%。根据本组资料，总的来说侵葡和绒癌在两种治疗方式近期疗效比较上没有显著性差异，认为对于恶性GTT患者需要个体化对待，选择适当的治疗方案均能达到较好的治疗效果。本组31例化疗联合手术的患者中，因年龄较大或无生育要求而手术的患者22例，在进行短程化疗后择期行子宫切除术，完全缓解率为90.9%(20/22)，部分缓解为9.1%(2/22)，平均化疗疗程7个，疗效较为满意。我们认为临床上对年龄较大或无生育要求的患者在全身化疗同时选择手术，可减少耐药发生，提高治愈率，减轻化疗反应。对耐药恶性滋养细胞肿瘤患者化疗联合手术治疗是较为有效的治疗途径，本组资料病例较少，有待进一步观察总结。临床有学者[9]认为在临床上急症滋养细胞肿瘤的治疗应优先选择化疗或化疗后再手术，减少急诊手术。但在临床中有时难免会急诊手术。本资料7例急诊手术的患者均在手术后给与及时化疗以减少术中可能引起的肿瘤播散。

参考文献

[1]BerkowitzeRS,GoldsteinDP.Gestationaltrophoblasticdisease.Cancer,1995,76(12):2079-2086.

[2]TsuKamotoN,IwasakaT,Kashimura,etal.Gestationaltrophoblasticdiseaseinwomenaged50ormore.GyenecolOncol,1985,20(1):53-61.

[3]连利娟主编、妇科肿瘤学(第三版).北京:人民卫生出版社,1999,630.

[4]BerkowitzeRS，GoldsteinDP.Gestationaltrophoblasticdisease.Caneer，1995，76(12):2079-2086.

[5]TsuKamotoN,IwasakaT,Kashimura,etal.Gestationaltrophoblasticdiseaseinwomenaged50ormore.GyenecolOncol,1985,20(1):53-61.

[6]BrewerJI,SmithRT,prattGB.Choriocarcinoma:absolutesurvivalrateof122patientstreatedbyhystereetomy.AmJObstetGynecol,1963,85:84-89.

[7]向阳，杨秀玉，杜景云等.子宫切除对治疗滋养细胞肿瘤价值的探讨.中华肿瘤杂志，1999，21(2):139-141.

[8]LehmanE，GershensonDM，BurkeTW，etal.Salvagesurgeryforchemorefractorygestationaltrophoblasticdisease.JClinOneol,1994,12:2737-2742.

[9]赵秀云.急症滋养细胞肿瘤41例临床分析.中华妇产科杂志，1998，33(5):305.