腹腔镜去顶术、开放性手术和穿刺术治疗单纯性肾囊肿的临床比较研究

腹腔镜去顶术、开放性手术和穿刺术治疗单纯性肾囊肿的临床比较研究

马宇翔涂发久刘少军

马宇翔涂发久刘少军(杨平四川达县人民医院四川达州635000)

【摘要】目的比较分析腹腔镜下去顶术、开放手术及穿刺术治疗单纯性肾囊肿的优劣点。方法对2004～2011年收治的65例单纯性肾囊肿相关手术病例（其中腹腔镜手术36例，开放性手术21例，穿刺术8例）进行统计分析。具体比较项目包括手术时间、手术切口长度、术中出血量、留置导尿管和引流管的时间、禁食时间、术后住院时间以及术后复发率等状况。结果腹腔镜手术和穿刺术在术中出血量、手术切口、留置导尿管和引流管的时间、禁食时间、术后住院时间等方面明显优于开放性手术，而腹腔镜手术组和开放性手术组术后复发率明显小于穿刺术，差别有显著的统计学意义（P<0.01）。腹腔镜手术组和开放性手术组之间的手术时间没有显著差异。结论单纯性肾囊肿治疗上，穿刺术和腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，疗效上腹腔镜手术和开放手术具有优势，特别是腹腔镜手术对开放性手术和穿刺术具有综合优势。

【关键词】肾囊肿腹腔镜开放性手术穿刺术

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0013-01

单纯性肾囊肿是常见的泌尿外科疾病,40岁以后其患病率超过20%,60岁以后患病率达33%。肾囊肿直径超过4cm常需手术治疗[1]。随着腹腔镜技术的广泛应用,绝大部分单纯性肾囊肿可以用腹腔镜进行治疗。腹腔镜手术与开放性手术比较,出血量少,术后住院时间短,复发率低,是治疗肾囊肿的首选方式。现报告如下:

1资料和方法

1.1资料

对2004年3月～2011年12月实行的65例单纯性肾囊肿手术病例进行统计分析。经腹腔镜手术组治疗肾囊肿36例，共计42个囊肿。其中经腹腔径路32例，经腹膜后路4例。男性12例，女性24例；年龄33～68岁，平均53.6岁；手术前常规行B超、排泄性静脉肾盂造影、CT或MRU检查确诊为单纯性肾囊肿，排除肾盂憩室。肾囊肿直径均大于4cm，最大直径为14cm；左侧17例，右侧16例，双侧3例；囊肿位于肾上极14例，中极11例，下极17例。开放性手术组共21例，共计26个囊肿。其中男性12例，女性9例；年龄为32～71岁，平均年龄55.7岁；手术前常规行B超、排泄性静脉肾盂造影、CT或MRU检查确诊为单纯性肾囊肿，排除肾盂憩室。囊肿直径大于4cm,最大直径为13cm；左侧11例，右侧8例，双侧2例；上极13例，中极9例，下极3例；穿刺手术组共8例，共计11个囊肿。其中男性3例，女性5例；年龄37～78岁，平均年龄59.6岁。手术前常规行B超、排泄性静脉肾盂造影、CT或MRU检查确诊为单纯性肾囊肿，排除肾盂憩室。囊肿直径大于4cm，最大直径为9cm；左侧5例，右侧2例，双侧1例；上极5例，中极4例，下极2例。

1.2手术方法

1.2.1腹腔镜手术

采用Storz腹腔镜手术器械。经腹腔路径方法:取患侧斜坡位，人工气腹针于脐缘患侧刺入腹腔，注入二氧化碳气体制备人工气腹，腹腔内压力约为1.33～2.00kPa，经该点切口10mm置入Ｔｒｏｃａｒ套管针及腹腔镜。直视下在腋前线上与肋弓、髂棘间分别取两点作小切口并置入5mmＴｒｏｃａｒ套管针及相应的腔内操作器械。沿结肠旁沟打开后腹膜及脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位。经后腹膜路径方法:取患侧卧位，在腋中线或腋后线骼后上棘上方2cm处作1.5～2.0cm小切口，切开皮肤后用血管钳钝性分离腰背筋膜进入腹膜后间隙，放入自制水囊，注入生理盐水500～1000ml。制备腹膜后腔隙，取出水囊;也可直接用手指分离出腹膜后间隙，经该切口放入10mmTrocar套管针及腹腔镜，缝合密闭切口后注入二氧化碳气体使压力为1.33～2.00kPa，另两个操作孔分别在腋中线肋缘下和骼前上棘内上方，同样打开脂肪囊在肾包膜表面游离至囊肿部位。完全显露囊肿壁后，用电钩或电剪剪开囊壁，吸净囊液，距肾实质边缘约3～5mm处切除囊壁，创缘用电凝止血。将腹腔镜伸入囊肿内观察无其他病变后，根据情况留置胶管引流。

1.2.2开放性手术

开放性手术取患侧卧位,经第12肋下切口，切口长12～15cm，打开脂肪囊在肾包膜表面游离出囊肿，剪开囊壁，吸净囊液，距肾实质边缘约3～5mm处切除囊壁，创缘用电凝止血。腹膜后常规留置引流管。

1.2.3穿刺术

局麻,在B超定位指导下用长穿刺针从皮肤刺入囊肿，用50ml注射器抽净囊内液体,直至囊腔消失,然后注入无水酒精,剂量一般为原囊液的1/4,但最多不超过50ml,较大囊肿者可让患者在治疗床上做适量转动,促使无水酒精与囊壁的充分接触。如抽出液体仍不清亮,可重复以上步骤反复注入无水酒精,直至抽出液澄清。保留5min后尽量抽出酒精,然后再注入4～5ml无水酒精于囊内。术毕。

2结果分析和统计学方法

以开放手术组作对照组，穿刺组、腹腔镜组与开放手术组比较在手术切口大小、手术持续时间，术中出血量，术后禁食时间，术后住院时间以及术后复发率的差别。组间比较采用t检验。

3结果

腹腔镜手术术后病理证实均为肾囊肿，其中手术切口长度合计2.78±0.3cm;手术持续时间为99.9±15.6min;手术中出血量64.8±7.6ml;术后导尿管留置时间2.4±0.8d；术后引流时间2.5±1.0d；术后禁食时间1.9±0.7d；术后住院时间5.2±1.4d。术后随访3～6月无复发。

开放性手术术后病理证实也均为肾囊肿，其中手术切口13.3±1.8cm;手术持续时间为103.5±18.4min;手术中输液量1564.1±56.8ml；手术中出血量228.4±37.5ml;术后导尿管留置时间4.3±0.7d；术后引流时间4.4±0.8d；术后禁食时间2.9±0.5d；术后住院时间11.5±1.7d。术后随访3～6月无复发。

穿刺术术后住院时间为1.9±0.6d,术后均未留置导尿及引流管，均未禁食。术后随访3～6月，所有患者均发现残存囊肿,但残留囊肿直径<3cm。

综上所述，腹腔镜手术和穿刺术在术中出血量、手术切口、留置导尿管和引流管的时间、禁食时间、术后住院时间等方面明显优于开放性手术，差别有显著的统计学意义（P<0.01）,但腹腔镜手术和开放性手术的手术时间没有显著差异。在疗效上腹腔镜手术和开放性手术具有明显优势。

4讨论

单纯性肾囊肿是成年人中一种最多见的肾囊肿性疾病，其发病率随年龄增长而增加，可为一侧性也可两侧都有，囊肿为单个或几个[2]。一般无临床症状，多数病人在B超、CT检查时偶然发现，血尿罕见。巨大或多个囊肿的压迫,可使肾实质受压变薄,对段动脉及其分支压迫,使肾供血明显减少,同时,压迫回流系统,使静脉及尿液不能充分回流,从而引起肾功能的改变。若合并感染则会加重肾功能的损害。因此，治疗肾囊肿的原则以延缓病情进展，保护肾功能更为重要。优先治疗的囊肿顺序是:感染的囊肿-压迫肾门的囊肿-压迫段动脉的囊肿-合并出血的囊肿-向肾外凸起引起症状的囊肿-容积最大的肾囊肿。

传统的开放手术虽然效果好，肾囊肿去顶术的成功率可达100%[3],但手术创伤较大,恢复慢,影响体力劳动，病人接受性差，其地位已大大降低。但在以下几个情况下仍是一个良好的治疗手段：1)无腹腔镜设备的基层单位；2)严重感染的肾囊肿；3)合并有肾脏输尿管畸形、肾脏肿瘤、结石等复杂情况的患者；4)腹腔镜手术失败的补救措施。

B超监视引导下肾囊肿穿刺抽液+注射无水酒精或其他硬化剂，治疗操作简单方便，安全，准确，创伤小，开展所需条件容易满足，不需住院(或住院时间短)，易于重复治疗。适于囊肿压迫出现明显临床症状而影响生活质量，但有其他外科手术禁忌症或不接受肾囊肿去顶减压术的患者。其疗效颇有争议：有报道囊肿消失率不足50%,复发率17%～44%，并且对肾脏腹侧和肾上极的囊肿穿刺有困难，对靠近集合系统的囊肿,硬化剂可能外渗进入集合系统，有导致严重并发症的潜在危险性。近年来采取经皮穿刺置管引流并注射无水酒精，有效率可达71%。因此，如果能够进一步改进操作方法，采取更好的注射药物，那么B超监视引导下肾囊肿穿刺术仍将具有良好的发展前景。

应用腹腔镜技术行肾囊肿去顶减压术，治疗效果与传统的开放手术相近，但具有创伤小、术后恢复快等优点，被认为是肾脏外科一种安全可靠的手术方法，近年来已替代开放手术成为肾囊肿的首选手术方式。

本组资料表明腹腔镜手术和穿刺术在术中出血量、手术切口、留置导尿管和引流管的时间、禁食时间、术后住院时间等方面明显优于开放性手术，差别有显著的统计学意义（P<0.01）,但腹腔镜手术和开放性手术的手术时间没有显著差异。在疗效上腹腔镜手术和开放性手术具有明显优势。

参考文献

[1]朱清良,马天波,李旭兰,等.改良两孔法腹腔镜肾囊肿去顶减压术的临床应用(附48例报告)[J].：泸州医学院学报，2011:38（3）45-47.

[2]王国民.肾囊肿的治疗.吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:1715-1718.

[3]S?Touloupidis,G?Fatles.PercutaneousDrainageofsimplecystsofthekidney:ANewMethod[J].Urollnt,2004,73:169-172.