(1黑龙江省中医医院肾一科黑龙江哈尔滨150036)
(2哈尔滨市眼科医院黑龙江哈尔滨150010)
【中图分类号】R692.3+4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0103-02
过敏性紫癜性肾炎(以下简称紫癜性肾炎)是过敏性紫癜所致的肾脏损害,血尿是最常见的症状,表现肾病综合征者亦可发生大量蛋白尿,可有隐匿性肾炎,肾病综合征、急进性肾炎、肾功能衰竭等多种表现。西医治疗多采用皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换、血管紧张素1转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素2(A2)受体拮抗剂、H2受体拮抗、抗氧化剂、免疫球蛋白、间歇白细胞去除法、血液透析与肾移植等,但治疗后复发率仍较高,且激素及免疫抑制剂的副作用不易为患者接受。著名肾脏病专家王铁良老师从事中医、中西医结合肾病临床研究工作40余载,治学严谨经验丰富,笔者有幸从师侍诊于侧,兹将其治疗紫癜性肾炎介绍如下:
1病因病机
过敏性紫癜性肾炎属中医学葡萄疫、肌衄、尿血、水肿等病范畴。王教授认为其发病之由有内外二因:内因为素体有热,或过食辛辣燥热之品,或药邪入侵,蕴而化热;外因乃外感风邪热毒,根据中医理论热溢肌肤则紫斑,热结膀胱则尿血。又根据《内经》云:“百病始生,阳络伤则血外溢,血外溢则衄血,阴络伤则血内溢,血内溢则后血……”《景岳全书》云:“血动之由,惟火惟气耳”。在总结大量临床病例后得出:过敏性紫癜性肾炎病机多为素体不足,感受风湿热毒之邪,久瘀生湿化热,热毒内蕴,热入营血,迫血妄行,气耗阳伤或湿阻气滞,脉络受阻,络阻血瘀而致。本病初期以实(风邪、热邪)为主,后期以虚(气阴两虚、肾阴亏虚、脾肾阳虚)为主,往往虚实互见,错综复杂。在整个病变过程中,始终兼见瘀血为患,或为热迫血行,或为气虚不摄,或为阳虚血凝,使本病缠绵难愈。
2突出毒邪病因,强调解毒清热
王老认为本病总结起来是因“毒”所致,早在内经《素问·五常政大论中》认识到偏盛之气为毒,并提出寒毒、热毒、湿毒、燥毒之名。王老集古人对毒的认识,结合自己的临床经验,认为此病多由“毒”而起,有自外而感或饮食失宜所致。本病早期发病较急,以皮肤紫癜为主,多见发热咳嗽,咽红咽痛,紫癜颜色鲜红,呈丘疹或红斑,或有痒感等,此皆为毒邪侵袭机体的临床表现。根据以上毒邪致病特点,治宜解毒清热法为主,常用药为重楼、紫草、虎杖、黄芩、板兰根、鱼腥草、双花、连翘、半枝莲、白花舍蛇草、半边莲等。现代医学认为,过敏性紫癜病因尚不清楚,可能是某种致敏原引起的变态反应,致敏因素可能有细菌、病毒感染、以及药物、食物、花粉、虫咬、和疫苗接种等。由此可见这种认识与王老重视毒邪致病有相似之处。
3倡导中西医结合
急性发作表现为肾病综合征者,常用激素标准疗程治疗,在不同阶段辩证运用中药,发挥中药“增效减副”作用,使紫癜迅速消退,尿蛋白减少。雷公藤多甙对本病有一定疗效,但停药易复发,为达到缓解目的,同时配合中医药,可使激素、雷公藤多甙顺利停减,尿中红细胞消失。对于感染者,应积极抗感染,并加重清热解毒中药。过敏表现严重,应服抗组织胺药物,配合蝉蜕、蒺藜、防风、荆芥等抗过敏之品。病情迁延日久,出现脾肾亏虚证,则培补脾肾,调整免疫功能为重要治法。
4强调活血化瘀
王教授认为过敏性紫癜性肾炎,其共同特点为血瘀证——瘀血阻络,是该病的病理基础。本病初期多见热象,热迫血妄行,血溢脉外,或热灼津血,血浓而滞;后期则因气虚失摄,或阴虚火旺,或阳虚血凝,均可形成瘀血。瘀血形成,又作为致病因素作用于机体,一则妨碍新血生成,二则瘀久化热,迫血妄行,从而引起或加重紫癜、血尿,形成恶性循环,导致本病易反复。同时,研究发现,过敏性紫癜性肾炎是全身弥漫性毛细血管炎,肾小球内有不同程度的各种细胞的增殖,小灶坏死渗出,毛细血管内血栓形成,肾小球玻璃样变,免疫球蛋白IgG、IgA及免疫复合物的沉积,伴或不伴不同程度的新月体形成,肾小球毛细血管血栓的形成,同产生“瘀血证”的病机有许多共同之处,王教授认为过敏性紫癜性肾炎所出现的粘膜出血、尿血等也属于瘀血证,中医理论认为“离经之血必是瘀”,因此,王教授认为瘀血是本病发病关键因素之一,活血化瘀法应贯穿本病始终。同时,王教授强调由于本病存在出血表现,活血化瘀法应运用丹参、川芎、牡丹皮、赤芍、三七等活血止血之品,而破血之品应慎用,做到活血不伤血,止血而不滞血。结合现代手段,监测患者出、凝血时间、微循环等。
5久病益气补肾,意在扶正祛邪
本病日久,以血尿、蛋白尿为主要表现。或紫癜反复不已,色淡黯,身倦乏力,面色晄白,或见口干,潮热盗汗,或见腰酸腹胀、便溏,舌质淡胖,苔薄,脉沉细。后期多见于肾型,病机上着眼于“虚”和“瘀”,治疗上宜扶正祛邪,常用益气补肾化瘀。若本病反复发作,日久肾元虚损,肾失蒸化而致水湿、湿热、湿浊内阻,内犯五脏则预后不良,早期积极治疗有非常重要意义。
王老认为本病究其病因多与火、气和瘀有关。又根据清·唐容川《血证论》之“惟以止血为第一要法。血止之后,其离经而未吐出者,是为瘀血……故以消瘀为第二法;……止吐消瘀之后,又恐血再潮动,则需用药安之,故以宁血为第三法;……去血既多,阴无有不虚者矣……故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”对本病以“清热解毒,活血化瘀”药物为主的方药治疗,常用下方:生地20克玄参15克白芍20克麦冬15克丹皮15克双花30克连翘20克板蓝根30克茅根30克半枝莲30克白花舌蛇草50克鱼腥草30克茜草30克生地榆30克槐花20克藕节20克侧柏叶20克紫草30克,此方是体现王教授治疗该病大法的一个经典方剂,灵活应用,治愈许多紫癜性肾炎患者,值得同行借鉴。