肺炎治疗的药物应用

肺炎治疗的药物应用

张犇

肺炎治疗的药物应用

张犇(齐齐哈尔市第一医院黑龙江齐齐哈尔161000)

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)04-0022-02

肺炎是一种常见病、多发病，引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右。

肺炎的治疗以抗微生物为首要，亦应注意对症支持措施，尤其在重症患者以及有其他合并症、并发症时，要注意补充液体，进食高能量富含维生素易消化的饮食，加强营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，并发休克患者应注意保证有效血容量，应用血管活性药物，正性心力药物。

几乎所有的抗菌药物均被用于治疗肺部感染，有资料表明近2／3的抗生素处方是用于治疗肺部感染。

1β内酰胺类

β内酰胺类是临床上最常用和品种最多的抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和单环β-内酰胺类等。β内酰胺类能干扰细菌细胞壁的合成，从而阻断细菌的分裂繁殖，属繁殖期杀菌剂。

1.1青霉素类

苄青霉素G、普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G对院外肺炎常见病原菌如肺炎球菌、流感嗜血杆菌以及大多数厌氧菌有较强的杀灭作用，但不耐青霉素酶，对产酶株无效。甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林为窄谱抗生素，除对产酶葡萄球菌有作用外，对其他细菌的活力明显低于青霉素。

美西林、替莫西林，对肠杆菌科细菌作用较氨苄西林强数倍至数十倍，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌及厌氧菌无效。替莫西林对β内酰胺酶稳定，对产酶的流感嗜血杆菌和卡他布兰汉菌均有效。

脲基类青霉素抗菌活性较羧基类强，对酶较稳定。呋苄西林、阿洛西林抗铜绿假单胞菌活性较羧苄西林分别强16倍和4～8倍。哌拉西林对G+和G一菌均有活性，尤对肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌、产气杆菌、大肠杆菌、沙雷菌作用强，对铜绿假单胞菌、肠球菌和类杆菌也有活性，与氨基糖苷类抗生素有良好的协同作用。

1.2头孢菌素

第一代头孢菌素包括头孢噻吩、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定等。对G+球菌作用强，除肠球菌和MRSA外均敏感，以头孢噻吩作用最强。在G一菌中，对脑膜炎球菌、卡他布兰汉菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和奇异变形杆菌具有一定活性，其中以头孢唑林活性较强。对β-内酰胺酶不稳定。其中头孢噻吩和头孢唑林有一定肾毒性。

第二代头孢菌素包括头孢盂多、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢替安、头孢克罗等。此组抗生素对酶稳定性及对G一杆菌作用较第一代增强，但对铜绿假单胞菌无效，对G+球菌的作用相当或略逊于第一代，其中以头孢呋辛对酶的稳定性最强，且能通过血一脑脊液屏障，血、痰中浓度高，其酯化物头孢呋辛酯口服吸收更完全。头孢呋辛和头孢克罗口服制剂对流感嗜血杆菌产酶株和非产酶株均有较强的抗菌活性。

第三代头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢甲肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯和头孢噻腾等，其中后三种为口服制剂。第三代头孢菌素对β-内酰胺酶更稳定，对G一菌活力更强，对铜绿假单胞菌也有效。但不动杆菌对本品耐药率较高，枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌和沙雷菌也有较多的耐药菌。其中头孢他啶酶稳定性强，对铜绿假单胞菌活性最

强，其次为头孢哌酮。头孢三嗪对铜绿假单胞菌活力差，但其t1／2为8h，是头孢菌素中最长者，血及组织中药物浓度高，易通过血一脑脊液屏障，经肝、肾双向排泄，肝或肾功能不全时可不必减量，具广谱、长效及低毒的特点。头孢哌酮对一般G+和G一菌不及头孢噻肟，但对铜绿假单胞菌及沙雷菌活力强，主要经胆道排泄，肾毒性极小，对酶稳定性较差。

第四代头孢菌素头孢匹罗和头孢吡肟等与第三代相比抗菌谱更广，对革兰阳性球菌作用增强，对酶更稳定，对细菌细胞膜的穿透性更强。

2氨基糖苷类

氨基糖苷类抗生素作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白质的合成，为静止期杀菌剂，在碱性环境中作用较强。

本类抗生素包括链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺霉素、奈替米星、西索米星和新霉素等。该类抗生素对需氧G-杆菌有较强的抗菌活性，对大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌和流感嗜血杆菌高度敏感，对一些比较耐药的条件致病菌如沙雷菌、肠杆菌、枸橡酸杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌和产碱杆菌也有较高的敏感率，其中以阿米卡星作用最强。氨基糖苷类对摩拉菌具有一定的抗菌活性，对葡萄球菌也有较好的抗菌作用，以奈替米星活力最强，但逊于第一、第二代头孢菌素，对各组链球菌作用弱，肠球菌和厌氧菌对其耐药。氨基糖苷类与青霉素类或头孢菌素类联合应用常可获得协同作用。较少单独用于肺部感染的治疗，因易产生耐药，链霉素主要用于肺结核初治患者，作为联合治疗之一。卡那霉素由于近年来耐药菌增多，肾、耳毒性大，趋于淘汰。目前临床中应用较多的主要为庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星。奈替米星的耳、肾毒性较低，但对铜绿假单胞菌的作用比妥布霉素和阿米卡星稍差。

氨基糖苷类抗生素对细菌有1～3h或更长的抗生素后续作用，故提倡每日一次给药以降低肾、耳毒性，而不影响疗效，不增加耐药率。

3大环内酯类

大环内酯类作用于细菌50s核糖体亚单位，抑制肽酰基转移酶，影响核糖核蛋白体的移位过程，妨碍肽链延长，从而抑制细菌的蛋白质合成，属快速抑菌剂。

本类抗生紊主要包括红毒素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙毒素、白霉素。近年来开发的新产品有罗红霉素、克拉霉素、阿齐毒素和地红霉素等。主要作用于G+球菌，对产酶或不产酶均具有强大的抗菌活性。对军团菌、支原体、衣原体等胞内生长的病原体特别敏感，故是治疗院外肺炎的常用药物。细菌特别是葡萄球菌属对大环内酯类易于产生耐药性。其主要的副作用为消化道反

应、肝功能损害、皮疹及静脉炎。大环内酯类抗生素的抗菌活性以红霉素较强，且有抗生素后效应，但耐药株已显著增加。新大环内酯类抗生素对呼吸道常见致病菌MIC与红霉素相似，但其口服吸收迅速，血浓度和组织浓度高，t1/2长，副作用较轻。

4喹诺酮类

喹诺酮类为化学合成抗菌药物，主要作用于DNA旋转酶，阻断细菌的DNA复制、转录和修复、重组，系杀菌类药物。

第一代主要代表为萘啶酸，由于其抗菌谱窄，作用弱，副作用明显，已遭淘汰。第二代以吡哌酸为代表，主要对G一菌有效，在体内不易代谢，血浓度低，约80％以原形经肾脏排泄，故主要用于泌尿系和肠道感染。第三代含氟，又称为氟喹诺酮类，目前临床常用的有诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星和洛美沙星等。氟喹诺酮类抗菌谱与第三代头孢菌素相似，对各种肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌属作用较强，对G+菌包括MRSA和肠球菌也有一定的作用，对卡他布兰汉菌非常敏感，厌氧菌耐药。在各种氟喹诺酮类中环丙沙星的抗菌活力最强，其次为氧氟沙星，两者对结核杆菌和其他分枝杆菌、支原体、衣原体也有一定作用。

5四环素类该类

四环素类主要通过与细菌核糖体30S亚单位在A位上特异性结合，阻止氨基酰tRNA在该位置上的连接，从而抑制肽链增长和蛋白质合成，还可引起细菌胞质膜通透性改变，使胞内的核苷酸和其他成分外漏，从而迅速抑制DNA复制，属快速抑菌剂，高浓度时也具有杀菌作用。

药物包括金霉素、土霉素、四环素和去甲金霉素四种，以及多西环素、甲烯土霉素和米诺环素等半合成四环素。本类药物抗菌谱广，对大多数G+球菌与G一菌包括流感嗜血杆菌、军团菌、布鲁菌属、霍乱弧菌等均有一定的抗菌作用。对支原体、衣原体、立克次体和某些原虫也有抑制作用。近年来常见致病菌对其耐药严重，耐药株已达50％～90％。但半合成四环素与天然四环素之间则呈不完全交叉耐药，且口服吸收良好，渗入痰和支气管分泌物的浓度相对较高。可用于敏感菌引起的轻、中度院外肺炎。

参考文献

［1］叶任高，陆再英．内科学［M］．第6版．北京人民卫生出版社，2005．13-64．

［2］师海波，王克林，最新临床药物手册，军事医科出版社，2008.1

［3］刘文英，药物分析，人民卫生出版社，1980.6