心肺复苏术医源性损伤的分析

心肺复苏术医源性损伤的分析

张光里张兴芝

林进师1钟春木1林丽珠1李安妮2

（1安溪县医院急诊科362400；2安溪县中医院362400）

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0154-02

心肺复苏术是针对心跳呼吸骤停病人采取的一系列治疗措施，即胸外心脏按压、人工辅助通气、除颤术等。心跳骤停3秒感觉头晕，10-20秒出现晕厥、40秒左右发生惊厥、45秒后瞳孔放大，60秒后则延髓受抑制而呼吸停止、大小便失禁等，4－6分钟脑细胞发生不可逆的损害，故要求心跳骤停4分钟内实施有效的心肺复苏，其复苏措施越早，成功率越高，反之则死亡率越高，当然，给患者紧急必要的挽救生命措施，也确实存在给患者造成医源性损伤的风险和现实且多发生在颈胸部，现就我科3年来给患者实施CPR术出现5例医源性损伤分析如下：

1人工辅助通气相关医源性损伤2例

1.1颈部损伤实施气管插管或开放气道采用仰额抬颏法，当患者颈部损伤且伴昏迷者，医生往往忽视排除颈部原发损伤的可能，实施紧急的开放人工气道，这样往往会加重颈部的损伤，在原来脊休克情况下，诱发高位截瘫。1例病人CPR后经颈椎MRI检查才知原颈椎骨折合并发截瘫。

1.2咽喉部损伤气道经常受到气管插管造成的钝性损伤，9.2%为咽喉壁出血[1]。甚而声带、杓状软骨、甲状软骨损伤，较常见出现，当患者尚有微弱自主呼吸而有抵抗情况，往往致舌头、牙齿的损伤、出血。气管切开术或环甲膜穿刺术等紧急开放气道的方法，造成喉返神经损伤，皮下气肿，颈部血肿等并发症。

1.3气管插管的位置不当紧急实施人工气道，气管导管未能正确放置，放置过深容易进入右主支气管，从而导致右肺气压伤、左肺不张；误插入食管，大量空气进入胃内引起胃粘膜撕裂、胃内大量张气诱发胃、腹腔的穿孔、出血，造成血气腹。误入食管而若不能及时发现这将延误肺的通气换气功能，延误抢救的黄金时间。我科抢救2例重型额面、颅脑损伤行气管插管术因暴露不清出现1例大量气腹、1例右肺气胸及时予胸腔闭式引流术。

1.4气管和肺损伤紧急气管插管是严重气道损伤的首要原因，除了以门牙支点损伤牙齿，更多可能是气道粘膜损伤，当使用呼吸机时，参数调节不当，特别是压力支持(PAS)或PEEP的参数值过高，导致肺泡内压增高，形成肺气压伤，其而气胸或加重静脉回流受阻。

2胸外按压的相关医源性损伤

胸外心脏按压机理是增加胸内压和直接作用用于心脏压力产生血流，使心肌和脑获得血供和氧供。2010年心肺复苏指南指出CPR的按压深度或人超过5cm，频率100次／分，且连续有效的按压5个周期至关重要，强调用力、快速按压，使胸廓充分弹回尽量减少按压中断时间。统计发现所得，胸外按压的部位、深度、按压方式和方向是导致医源性损伤的重要因素。

2.1肋管和胸骨的骨折2例肋管和胸骨骨折是CPR最常见的并发症，肋骨骨折多发生于左锁骨中线第2－7肋，成年人或消瘦者多见，婴幼儿行CPR几乎不会出现此情况，年纪大的患者，由于骨质疏松的风险，胸廓的弹性下降和硬度增加，参照复苏新指南按压深度这样发生可能更大。我科曾有2例病人在实施胸外心脏按压时感触到骨折感，经后来追踪拍胸片提示肋骨骨折。

2.2内脏损伤内脏损伤多继发肋骨和胸骨骨折，骨折端刺伤内脏的组织。包括心包填塞、心肌心包胞、胸膜、膈肌的损伤，气胸血气胸等这样给复苏带来不利负面影响。Maehii等报道1例CPR后胸骨骨折所致右心房破裂和心包穿孔，并指出CPR后患者病情急剧恶化，要考虑CPR相关性心脏破裂可能。上腹部器官、肝脾、胃、由于其所处的解剖位置，这也是造成损伤的重要可能器官。当肝脏体积较大或者位置较高者这样肝脏受伤的发生率更高，Subramani等[2]强调接受过CPR的患者在出现意料外循环障碍时需考虑肝脾破裂可能，同样Vitello和Hartung[3]建议所有经历过CPR的患者都需判断有无潜在的医源性并发症发生。

2.3除颤相关医源性损伤紧急的电除颤若除颤电极与皮肤之间未涂上导电胶，这样通过胸壁的能量可能导致短暂皮肤及肌肉的损伤，若多次的除颤甚而可继发横纹肌的溶解及可逆的肌红蛋白尿性急性肾衰竭，CaVusoglu认为肌肉损伤程度取决于电除颤的次数、能量大小、间隔时间。

2.4吸痰相关医源性损伤在抢救过程中，当吸痰时可能会存在低年资人员或实习生参与，若没掌握操作方法，或吸痰器负压参数调大，则很可能气道粘膜损伤，甚而出血、影响CPR成功后需要并发症的治疗。

综上所述，作为急诊科临床医生，抢救心跳呼吸骤停的病人时有存在，在熟练掌握CPR操作技能的同时，明确注意预防并减少并发症的发生，早期发现潜在医源性损伤并发症，对提高CPR的存活率极其重要。同时在这医患关系较紧张的时期，强化告知抢救过程中可能出现的并发症和后果，并履行鉴字，这样才可能减少医患纠纷，有利于建立医患健康关系。

参考文献

[1]JaegerKRuschulteHQsthausAetalTrachealinjuryasasequenceofmultipleattemptsofendotrachealintubationinthecourseofapreclinicalcardiopulmonary[J]resuseitationResuscitiation2000,43(2):147-150

[2]SubramaniKThomasAN,ReeveRsQecultsplenicreptureuithCordiovascularcollapseareportofthreecasesincriticallyinpatient[J]IntensivecareMed,2002,28(12):1819-1821

[3]VitelloJM,ltartungRspleniclacerationsecondarytoclosedchestmassage;successfulrecoynitionandmanagement-casereport[J]Trauma1991;31(3);426-428.