胡丽群(四川乐山第四人民医院药剂科612418)
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)45-0022-02
【摘要】老年人是高血压的高发人群,中国老年高血压患者已越来越多,60岁以上老年人中约占四分之一患有高血压,数量占世界各国首位,通过我院特殊门诊临床用药分析,由于老年人循环系统的特征性改变,导致老年患者特殊的临床表现,使降压治疗问题多,难度大。结合老年高血压的临床特点,须制定个体化给药方案,从而达到理想的降压效果,提高老年患者的生活质量。
【关键词】高龄老年性高血压临床特点药物选择
一老年高血压的临床特点
1单纯收缩期高血压患病率高和脉压大:流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势,显现出收缩压随年龄增长逐渐升高,而舒张压多于50~60岁之后开始下降,脉压逐渐增大
2血压波动大:老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常,每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感,应随时监测血压。
3易发生体位性低血压:测量患者平卧10min血压和站立3min后血压,站立后血压值低于平卧位,收缩压相差>20mmHg(或)舒张压相差>10mmHg,诊断为体位性低血压。体位性低血压主要表现为头晕目眩,站立不稳,视力模糊,软弱无力等,严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率较高,并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后,血压突然下降。此外,老年人对血容量不足的耐受性较差,任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者,都容易引起体位性低血压
4晨峰高血压现象:老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平,这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪。老年高血压患者,特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异,常用的方法为06:00~10:00血压最高值和夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值≥55mmHg,即为异常升高,有的患者可达70~80mmHg。
5并发症多:老年高血压并发症多且严重,包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化,肾小球纤维化、萎缩,最终导致肾功能衰竭。此外,对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见,但应当给予关注。
二治疗方法
1疗效判断标准降低血压,使血压恢复至正常(<140/90mmHg)或理想水平(<120/80mmHg)。老年人至少降至正常(140/90mmHg)。
2治疗方法采用的治疗方法基本上以药物疗法为主。
2.1利尿剂包括噻嗪类、保钾利尿剂和髓袢利尿剂等。①噻嗪类:应用普遍,常用药物有氢氯噻嗪,但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高,糖尿病及高脂血症患者慎用,痛风患者禁用。②保钾利尿剂:常用药物有氨苯蝶啶、螺内酯(安体舒通)等。可引起高血钾,不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用。③髓袢利尿剂:利尿迅速,常用药物有呋塞米、托拉噻米等。肾功能不全时应用较多,但需注意低血钾、低血压。④另外推出的利尿降压剂吲达帕胺25mg,每日1次,具有利尿和血管扩张作用,可有效降压,但长期应用可引起低血钾。
2.2β-受体阻滞剂本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用,而且可减少心肌耗氧量,适用于轻、中度高血压,对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。治疗高血压多选用具有心脏β1选择性、长效或缓释的品种,如美托洛尔25~50mg,每日1~2次;或比索洛尔2.5~5.0mg,每日1次。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。同时本类药物对糖、脂代谢有不良影响,使用时应加以考虑。长期应用者不宜突然停药,以免血压骤然上升。
2.3钙拮抗剂可用于中、重度高血压,尤适用于老年人收缩期高血压。钙拮抗剂有维拉帕米、地尔硫(非二氢吡啶类)及二氢吡啶类。二氢吡啶类(如硝苯地平)的作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主,可引起血管扩张,同时引起交感激活作用,对预防冠心病不利。但二氢吡啶类的缓释、控释或长效制剂,使上述副作用显著减少,可用于长期治疗。硝苯地平控释片30mg,每日1次;或氨氯地平5mg,每日1次;或非洛地平缓释片5mg,每日1次。
2.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对各种程度的高血压均有一定的降压作用。试验证实,ACEI可改善心室重构、减少心力衰竭的再住院率及降低死亡率、明显延缓肾功能恶化,因此对高血压伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见不良反应是干咳,停药后可消失。
2.5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂适应证与ACEI相同,但不存在干咳,降压作用平稳,可与大多数降压药物合用,如氯沙坦50~100mg,1次/d;缬沙坦80~160mg,1次/d;厄贝沙坦150~300mg,1次/d;替米沙坦80mg,1次/d。
老年病患者在降压治疗过程中,不同作用机制的降压药小剂量联合应用,可以明显增加降压疗效,相互抵消或明显减轻不良反应,还可延长降压作用时间,加强对靶器官的保护。治疗目标血压个体化,药物从小剂量开始,缓慢进行,尤其是对老年人,应避免快速降压带来的不良反应。在降压过程中注意老年人的反应,不仅注意调整降压的幅度,还要控制降压的速度,否则就会导致心、脑、肾等器官的血流灌注压减低,血流缓慢,引起缺血及血栓形成。
总之老年人降压治疗应当遵循个体化原则,平稳、缓慢,药物的起始剂量要小,逐渐增加剂量,需考虑到老年人易出现的不良反应,特别是体位性低血压,故需监测不同体位血压,尤其是立位血压,同时需观察有无其他的不良反应。
参考文献
[1]黄平.老年人高血压治疗新进展[J].中华老年医学杂志,2004,23(1):60-62.
[2]唐景华,马光仁.老年高血压药物治疗的新进展[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(13):1811-1814.
[3]新编药物学.16版.人民卫生出版社.