Ⅰ期后路固定前路病灶清除植骨术治疗下腰椎结核

Ⅰ期后路固定前路病灶清除植骨术治疗下腰椎结核

杨灿水李智伟杨奇峰（河南省汝州市骨伤科医院河南汝州4

【中图分类号】R529.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0103-02

脊柱结核是最常见的肺外结核，其致残率高，对患者、家庭和社会均造成沉重负担。传统治疗方法是病灶清除植骨融合术，但存在经常发生植骨块吸收塌陷，后凸畸形加重，以及卧床时间长等不足。近年来人们逐渐认识到保持脊柱的稳定性是治疗结核的关键[1]，我院自2002年3月至2006年3月用Ⅰ期前路病灶清除植骨后路内固定术治疗下腰椎结核22例，疗效满意，报告于下:

1临床资料

本组患者22例，男14例，女8例，年龄22-58岁，平均41岁，病程1-3年；其中L3椎体结核10例，L4结核6例，L5椎体结核6例。

主要表现为腰骶部疼痛、盗汗、乏力、低热等，其中6例患者合并双下肢神经症状，神经功能根据Frankle分级，4例为D级，2例为E级。所有患者术前均摄站立正侧位X线片,胸腰段CT及MRI检查。本组所有病例都有不同程度的椎体破坏,部分有椎旁脓肿或腰大肌脓肿。

2治疗方法

2.1术前准备常规术前摄X线胸片并行痰涂片及培养检查排除开放性或粟粒性肺结核,并于术前3联或4联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗2～3周后,待结核中毒症状减轻,食欲明显好转,血红蛋白＞100g/L,血沉持续＜40mm/h

后方可行Ⅰ期前后路手术。

2.2手术要点所有患者均采用气管内插管全麻，先取俯卧位，以病椎为中心，暴露病椎及其上、下正常椎棘突、椎板、关节突、横突，C臂X线机监控下置入椎弓根螺钉系统于病椎上下椎体椎弓根之中，根据术前测量纠正后凸畸形或行原位固定，取自体髂骨行椎板间、关节突间及横突间植骨后关闭切口。常规留置引流管1枚。变体位为仰卧位，采用下腰部倒八字切口，选择腰大肌脓肿较大一侧或常用左侧腹膜外入路，直达腰大肌脓肿，切开脓肿吸除脓液。顺脓肿寻找病椎及其间隙，彻底清除死骨、干酪样组织及变性坏死组织直至正常椎体骨质，如对侧脓肿较大，通过此切口不能彻底清除，需再行对侧切口病灶切除，肉芽组织侵入椎管造成脊髓硬膜受压则需充分地椎管前减压，最后病灶内放置异烟肼0.1g，逐层缝合后留置引流管1枚。

2.3术后处理术后3d拔除引流管。无截瘫者术后卧床4周后佩戴支具下床活动。合并截瘫者根据截瘫恢复情况早期活动。术后继续正规抗结核治疗。定期复查X线片、ESR、血常规和肝肾功能。

3结果

本组病例经12-24个月随访，手术切口均Ⅰ期愈合，无一例局部结核复发，全身结核中毒症状消失，复查X线片，所有患者后外侧植骨3-5个月均骨性融合。疗效按CHEN标准评定[2]，优：无背痛和活动受限。良：背痛明显改善或轻微背痛，活动轻度受限。中：中度背痛和活动受限。差：背痛无改善或加重，活动严重受限。22例患者优16例，良4例，中2例，优良率91%。

4讨论

近来Ghadouane等[3]提出,脊柱结核治疗应重视脊柱稳定性的重建。金大地等[4]认为,对于脊柱结核,脊柱稳定性的维护与重建是脊柱结核远期疗效优劣的关键,只有达到脊柱结核病变部位的稳定,脊柱结核才能静止至最终愈合。

4.1脊柱结核传统手术的不足及Ⅰ期手术的意义及方法传统手术主要为结核病灶清除、植骨融合术，即在清除死骨、坏死变性组织、脓肿等直至到达新鲜骨质后，取自体三面带皮质髂骨行空腔内植骨，促进脊柱融合，效果较前明显提高，已成为脊柱结核标准手术之一。但近年大量报告指出，此术式存在脊柱稳定性差，植骨块骨折、塌陷、松动、脱出，假关节发生率高，易复发，不能纠正后凸畸形，术后卧床时间长等缺点，所以应用正在减少。传统手术为分期手术，先行病灶清除，待病灶愈合后再行植骨融合术，需二次手术，增加了患者的痛苦及治疗费用；且两次手术期间因需等待病灶愈合，间隔时间很长，为防止并发症及促进病灶愈合，患者需长期卧床治疗，增加了患者生活及护理的不便。由于上述缺点及结核药物治疗的进步，Ⅰ期手术治疗成为需要及可能。Ⅰ期手术的术式主要有：（1）经前路病灶清除，椎体间植骨融合并前路内固定术；（2）经后路病灶清除并后路植骨内固定术；（3）前路病灶清除，后路植骨内固定术。

4.2本组术式特点及适应症此术式既解决了单纯行病灶清除植骨融合所致植骨块对脊柱支撑力量不够,易发生塌陷和吸收,特别是椎间植骨一旦塌陷,骨棘可能压迫脊髓造成永久性截瘫,以及不能矫正或阻止后凸畸形的发展,患者卧床时间长的缺点,同时保证了病灶脊柱局部稳定,利于植骨融合,充分矫正后凸畸形并阻止畸形进一步加重,缩短术后抗结核治疗的疗程,避免内植物和感染病灶直接接触,减少了感染和植骨不愈合的可能性。手术适应症较广,是目前较好的一种脊柱结核治疗的方法,但存在同期手术

双切口双入路的弊端,造成创伤大、出血多、手术风险大、手术费用相对增加。选择此手术入路的标准:①成人脊柱结核,无严重脊柱外结核病损;②严重的或渐进性加重的后凸畸形,后凸节段尚有弹性;③椎体缺损指数评分＞1分;④椎体破坏继发脊柱不稳;⑤脊柱结核合并完全截瘫;⑥不完全截瘫经抗痨治疗3～4周不见缓解(若抗痨期间截瘫迅速加重,应尽快手术)[5]。

4.3一些需要注意的问题（1）先后路固定撑开矫形,后病灶清除植骨。（2）椎间植骨要充分,否则早期起床有导致内固定失败的可能。（3）王福宸等[6]报道,在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中,短期、不规则、单一品种的不合理化疗占64%。我们认为,减少脊柱结核复发的根本措施在于：增强病人的身体素质和抵抗力；充分的术前准备；系统、科学、规律的化疗。而病灶清除的彻底与否并不是影响脊柱结核复发的根本因素。

参考文献

[1]李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展[J].颈腰痛杂志,1999,18(3).

[2]GovernderS.Theoutcomeofallogyaftsandanterforinstrumentationinspinaltuberculosis[J].ClinOrthopRes,2002(398):60-66.

[3]GhadouaneM,ElamansariO,BousalmameN,etal.RoleofsurgeryinthetreatmentofPltt`sdiseaseinadults.Apropsof29cases[J].RevChirOrthopReparatriceApparatriceApparMot,1996,82(7):620～628.

[4]金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志,2000,38(12):900-903.

[5]马远征,胡明,才晓军,等.脊柱结核外科治疗的探讨.中华骨科杂志,2005,25(2):68-73.

[6]王福宸,王怡,张德森,等.近20年脊柱结核治疗的进展与存在问题(附10531例分析与观察)[J].中华骨科杂志,1991,11:360-363.