活血溶栓汤防治下肢游离皮瓣移植术后血管危象的临床观察

活血溶栓汤防治下肢游离皮瓣移植术后血管危象的临床观察

田忠1刘志军2刘勇2

（1.湖南中医药大学，湖南长沙，410208；2.湖南中医药大学附属常德医院，湖南常德，415000）

摘要:目的:探讨活血溶栓汤[1]防治下肢游离皮瓣移植术后血管危象的临床疗效。方法:将2013年9月至2015年6月，在湖南中医药大学附属常德市第一中医院骨伤科手足病区，因外伤致下肢体表皮肤软组织缺损成功行游离皮瓣修复术的病例，共计40例，所有病例均符合纳入标准。随机均分为2组，分别为治疗组和对照组，两组患者均成功进行皮瓣修复术，术后予常规治疗（抗炎、抗凝、抗痉挛）及护理，同时治疗组口服活血溶栓汤（每日一剂，分两次服），对照组口服血塞通片（每日两次），两组服药时间相同。比较术后第1天、第3天、第7天所有病例皮瓣的颜色、肿胀程度、毛细血管充盈时间；比较术前1天及皮瓣移植术后第1天，第3天，第7天的凝血功能实验室指标；并且观察记录皮瓣移植术后的不良反应，进行安全性比较。术后第10天，对皮瓣总体成活情况观察记录并进行疗效评价。结果:两组临床疗效比较，治疗组总的有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组凝血功能实验室指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组的不良反应率，治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论:活血溶栓汤能够有效的防治下肢游离皮瓣移植术后血管危象的形成，在预防血管危象上能起到很好的功效，改善皮瓣的血循环，促进皮瓣肿胀减退，提高皮瓣成活率，而且相对于单纯西药治疗，安全性较高，出现不良反应者较少，对肝肾功能损害小，患者能耐受长时间的治疗，是一种安全有效的防治血管危象的中药制剂。

关键词:活血溶栓汤；游离皮瓣；血管危象

[中图分类号]R246.3[文献标识码]A文章编号：

前言

目前，随着现代化机械的使用及车祸等原因，致皮肤软组织缺损的患者越来越多，在修复这些创面上，游离皮瓣移植技术已成为当前常用的手术方案，虽然游离皮瓣技术在修复各种皮肤软组织缺损创面中取得了巨大的成功，在手术操作方面可以说已具有相当丰富的经验与先进的技术，但手术后出现皮瓣坏死的情况也屡见不鲜，且坏死率还较高。而血管危象作为一种威胁皮瓣存活的重要因素，也一直被研究至今。血管危象作为游离皮瓣移植术后常见且严重的并发症，是整个治疗过程中的重点，目前临床上也有很多药物来预防血管危象，如低分子肝素、罂粟碱、双嘧达莫、前列腺素等，但是此类药物往往出现的如过敏反应、胃肠道反应、继发性出血及诱发心血管及其他系统疾病等不良反应也不少，所以从中医药角度去寻找防治血管危象的治疗药物不失为一种好的路径。血管危象当属于祖国医学“血瘀证”的范畴，从辨证施治的角度来说当以活血化瘀[2-3]为治疗大法，而且现代药理学也证明活血化瘀类中药具有改善血流动力学、促进血管修复、改善血液流变学、抑制血小板集聚、抗血栓形成和改善微循环等作用，为皮瓣移植术后防治血管危象提供理论基础。本研究旨在观察中药制剂活血溶栓汤防治下肢游离皮瓣移植术后血管危象的临床疗效。

资料与方法

1纳入标准①患者下肢皮肤软组织缺损，伴肌腱、骨端外露，不能直接缝合或依靠单纯植皮手术及局部皮瓣转移无法修复创面，必须行游离皮瓣修复者；②缺损创面大小适合游离皮瓣修复，且皮瓣的供、受区解剖结构及血循环基本正常；③年龄在20岁-70岁之间；④患者平素身体健康，无心脑血管疾病，无明显血液系统及其他影响组织愈合的疾病，能耐受术后长时间卧床的患者；⑤无低分子右旋糖酐及中药制剂过敏患者；⑥术前一周内未服用阿司匹林、肝素等抗凝药；⑦患者及其家属知情同意，能接受手术方式，并签署知情同意书。

2排除标准①缺损创面毁损严重，受区（肢体远端）已无血循环，开始出现坏死者；②外伤合并其他胸、腹、脑、脊柱及内脏器官严重损伤或出现休克症状者；③外伤后出现严重骨与关节感染，暂不适宜行皮瓣修复者；④凝血功能和血小板计数异常的患者；⑤年龄较小或较大，或患有精神类疾病不能耐受手术者；⑥糖尿病、高血压未得到控制或合并有严重原发性疾病者，如呼吸系统、循环系统、代谢系统和造血系统、内分泌系统等；⑦过敏体质者（特别是曾经服用中药，未知过敏成分者）。

3一般资料及分组将2013年9月至2015年6月，在湖南中医药大学附属常德市第一中医院骨伤科手足病区，因外伤致下肢体表皮肤软组织缺损成功行游离皮瓣修复术的病例，共计40例，所有病例均符合纳入标准。按照随机数字表法随机均分为2组，分别为治疗组和对照组，其中治疗组男性18例，女性2例，年龄为30-53岁，平均（41.21±10.52）岁；小腿部皮肤软组织缺损者9例，踝部缺损者5例，足部缺损者6例；缺损面积最大10*10cm，最小6*4cm。对照组男性15例，女性5例，年龄25-49岁，平均（36.14±11.34）岁；小腿部皮肤软组织缺损者7例，踝部缺损者7例，足部缺损者6例；缺损面积最大12*10cm，最小7*3cm。

4研究方法

4.1手术方法（游离皮瓣修复术）对于符合标准的病例，完善相关术前检查无明显手术禁忌症，进行必要的术前谈话，签定相关知情同意书，患者及其家属表示同意接受手术治疗，并做好安抚患者及家属情绪工作。根据实际情况采取合适的麻醉方式，麻醉满意后开始进行手术操作：1、受区清创：彻底清除创面坏死皮肤、软组织及死骨；2、皮瓣设计：根据创面的部位、形状、面积等具体情况正确的估计所需皮瓣供区的面积，皮瓣需比创面稍大约1-2cm，也可根据在清创后扩大的创面再放大20%来设计皮瓣大小，以免因皮瓣过小缝合后张力过大，而影响血循环。3、皮瓣切取：按实际情况及游离皮瓣移植术的原则设计好皮瓣后，切开所设计的皮瓣的皮肤和皮下组织至深筋膜，游离出皮瓣内的血管主干，先结扎其分支，在保留血管的情况下切取皮瓣，观察皮瓣边缘血运，若血运正常，则将血管近端结扎并切断血管，皮瓣成功切取，盐水纱布覆盖使其保持湿润。4、皮瓣缝合及供区关闭：将皮瓣与深筋膜缝合固定后，游离转移至受区覆盖，皮瓣血管与受区血管在手术显微镜下吻合（如有条件存在可行神经吻合），吻合后再将皮瓣周缘与创面皮肤缝合，缝合不可太紧，并在皮瓣周围放置2-3根橡皮引流条引流。皮瓣供区视其面积、张力等情况，可采用直接缝合关闭或行植皮术。

4.2术后处理所有行游离皮瓣修复术的患者在麻醉清醒后返回病房，应在术后安排一个安静、舒适的病房休息，病室内绝对禁烟，室温要求保持在20-25°C之间，皮瓣局部用60W白炽灯对局部皮瓣持续照射10天，距离在30-40cm之间，以患者周围正常皮肤（手术区之外、未受到麻药干预的）耐受为准，术后患者绝对严格卧床休息10天，适应在床上的生活自理，避免因体位的改变而影响皮瓣血循环[4]。皮瓣区注意保暖，做好患者情绪安抚工作，并确保皮瓣区蒂部未受到压迫，保证患者能耐受疼痛，必要时可予镇痛，伤口按时换药处理。若出现血管危象，积极寻找病因，可通过物理治疗行皮瓣周围按摩、拆除部分缝线、减轻皮瓣张力等，如皮瓣仍存在血管危象，根据皮瓣下肉芽组织形成情况，决定下一步是清创换药、植皮修复还是必要时手术探查或再次行皮瓣修复等方案。

4.3药物治疗

对照组：予常规“三抗”（抗炎、抗凝、抗痉挛）等药物治疗上口服血塞通片（50mgBid）；

“三抗”治疗：①生理氯化钠溶液100ml+头孢孟多酯1.0g（皮试）ivgttbid，疗程为1周；②盐酸罂粟碱30mgimq8h，疗程为1周（逐渐减量至停用）；③低分子右旋糖酐250ml（皮试）ivgttbid，疗程为1周。

治疗组：在常规“三抗”治疗的基础上口服活血溶栓汤：丹参15g，红花10g，当归10g，鸡血藤10g，土鳖5g，水蛭3g，独活10g，川牛膝10g，延胡索10g，服法：每剂中药加水500ml，文火煎煮，煎至200ml，去渣，分早晚两次口服，疗程为7天。

5实验室检测于术前1天及皮瓣移植术后第1天，第3天，第7天，所有病例清晨未进食水前静脉抽血，行实验室凝血功能检验并记录数据。

6观察内容与指标

6.1观察内容观察两组病例分别于术后第1天，第3天，第7天皮瓣的颜色、肿胀程度及毛细血管充盈时间，并进行记录。术后第10天，对皮瓣总体成活情况观察记录并行疗效评价，记录所有病例血管危象的发生率及不良反应率。

6.2观察指标①皮瓣颜色

②皮瓣肿胀程度

③毛细血管充盈时间

④实验室指标：凝血功能三项（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原）。7疗效评定标准

显效：术后皮瓣未出现血管危象，皮瓣颜色正常，毛细血管充盈时间正常，皮温正常，皮瓣Ⅰ度肿胀或无肿胀，伤口一期愈合，成活面积≥90%；

有效：术后皮瓣出现轻度血运障碍，皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈时间出现异常，但通过伤口换药和物理方法已基本回复至正常，皮瓣Ⅱ度-Ⅲ度肿胀，皮瓣部分坏死，成活面积≥70%，但＜90%；

无效：术后出现明确的血管危象，皮瓣Ⅳ度肿胀，成活面积＜70%，甚至皮瓣完全死亡。

有效率（%）=（显效+有效）/总例数*100%。

8安全性比较观察并记录两组在试验过程中的不良反应的发生率，并进行安全性比较。

9统计学方法用SPSS19.0行统计分析。计量资料首先行正态性及方差齐性检验，若检验结果符合正态分布且方差齐性，则行t检验，否则行秩和检验，结果用均数士标准差(x士s)表示。计数资料采用X2或秩和检验。计算出p值，p<0.05则有统计学差异。

结果

1、一般资料比较本临床研究中，所有病例在年龄、性别、皮瓣面积等方面经检验均无显著差异性（P>0.05），具有可比性。

2、两组试验中凝血功能指标比较，差异无明显统计学意义（P>0.05）；

3、两组试验的临床疗效比较治疗组显效10例，有效9例，无效1例，有效率为95.00%；对照组显效9例，有效8例，无效3例，有效率为85.00%；治疗组有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

4、血管危象发生率及无效病例探讨术后治疗组有3例、对照组有4例出现轻度动脉危象，经予物理按摩、温盐水热敷及伤口换药后危象解除，皮瓣存活良好；治疗组有1例、对照组有3例出现静脉危象，经予拆除部分缝线减压、针刺皮瓣边缘排除淤血等处理后危象解除，皮瓣存活良好。在整个研究过程中，第10天进行疗效评价，共有4例无效病例（治疗组1例，对照组3例），均因在术后出现严重血管危象，经手术探查及相关处理后皮瓣最终仍出现大面积坏死，宣布为无效病例，此4例病例经二次皮瓣修复术后10天完全存活，14天后伤口完全愈合。

5、不良反应发生率比较在本临床研究中，两组病例共发生不良反应事件9例，其中对照组4例（皮肤瘙痒2例，牙龈出血1例，头痛发热1例），不良反应率为20.00%；治疗组2例（皮肤瘙痒1例，发热1例），不良反应率为10.00%。不良反应率治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明中药在临床运用过程中疗效明显，且副作用小。讨论

血管危象亦称血循环危象或血循环障碍，是指缝接吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及移植组织或再植肢（指）体成活的一种病理现象，是显微外科常常遇到的大难题，也是皮瓣移植术后最常见最严重的并发症，其按发生部位分为动脉危象和静脉危象；按病理表现分为血管痉挛和血管栓塞；按发生时间分为①术中危象，血管痉挛与栓塞共存。②术后早期危象是指发生在术后24小时内以血管栓塞为主。③术后晚期危象是指发生在术后48小时后，以血管痉挛为主，应积极进行抗凝解痉治疗。血管危象的发生主要是由于行血管吻合术后血液粘连性增高、血管内皮损伤及血液流速减慢所致，或者因皮瓣转移后，调节血管舒张的各种因子间的相对平衡关系被打破，导致血循环紊乱，皮瓣内血管的张力调节机制受影响，引起血管扩张，血液灌注增加，同时静脉回流受阻，出现皮瓣肿胀甚至出现张力性水泡等临床表现，皮瓣移植后并发血管危象若未经有效的处理，往往会导致皮瓣的缺血坏死，致使整个治疗过程失败[5-9]。

游离皮瓣移植术后出现的血管危象归属于祖国医学“血瘀证”的范畴，外伤后血行不畅，血液浓缩黏滞致使血脉瘀滞，脉道瘀塞是为血瘀证的表现。根据中医的辨证施治，当以活血化瘀为之治疗原则，活血则血流顺利，血脉通畅，方能使瘀不能停，本研究中的活血溶栓汤是根据血瘀证需活血化瘀之治疗大法，结合古代医家经验总结而组成的，方药组成为丹参15g，红花10g，当归10g，鸡血藤10g，土鳖5g，水蛭3g，独活10g，川牛膝10g，延胡索10g。方中之药物丹参、红花[10-11]具有活血通络、祛瘀止痛的作用，能改善皮瓣在缺血后再通血引起的缺血-再灌注损伤；当归、鸡血藤具有补血、活血，抑制血小板聚集及抗血栓作用；土鳖、水蛭[12-13]起破淤血、通经络的作用，破淤血而不伤新血，专入血分而不伤血分，有能改善微循环，解除血管痉挛，增加组织血液灌注量等功效；延胡索具有活血，利气，止痛之功用，气为血之帅，气行则血行，利气则血不瘀，故而发挥延胡索这一功效，能达到散瘀之目的，且延胡索具有止痛之功，能缓解因疼痛产生的血管痉挛等症状；川牛膝能活血通经、滑利关节，研究表明川牛膝可延长血浆复钙时间，具有活血抗凝作用；独活有祛风胜湿、散寒通络之功用。方中药物能祛瘀生新，有效的防治血管中血栓的形成，并能解除血管痉挛，保持血管的通畅，能防治血管危象的发生。

本研究中的结果显示，治疗组的临床疗效优于对照组，对照组的不良反应发生率高于治疗组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。综上所述，在皮瓣移植修复术后血管危象的预防时采用常规治疗基础上，面对西药所带来的诸多不良反应，活血溶栓汤能够有效的防治血管危象的发生，提高皮瓣移植成活率，并且所带来的不良毒副反应非常轻微，为临床防治血管危象的形成提供新的治疗选择。

参考文献

[1]李莹.活血溶栓汤预防外伤皮瓣术后血管危象的临床研究[J].现代养生B,2014,(8).

[2]詹倩.中药防治断指再植术后血管危象的现状[J]中外医学研究,2011,09(32).

[3]蔡文.活血化瘀法在显微手外科术后血管危象防治中的应用[J].中国医药指南,2011,09(17).

[4]李晓.游离皮瓣移植术后发生血管危象的原因及早期护理[J].国际护理学杂志,2014,33(1).

[5]蒋靖兰.皮瓣血管危象的临床变化及处理[J].中国卫生产业,2011,(4).

[6]卢宏，李中峰，李君，等.小血管吻合术后发生血管危象原因的分析及防治[J].中国修复重建外科杂志.1998，12(5):294.

[7]王亮，张树明，刘光军，等.移植术后血管危象的病因、预防及处理方法探讨[J].实用手术外科杂志，2008，22(3):142一160.

[8]刘润宏,房笑丽.吻合血管游离皮瓣移植术后血液循环危象的观察与处理[J].中华显微外科杂志,2003,26(3):74-75.

[9]闫合德，高伟阳，李志杰，等.大面积游离皮瓣移植术失败原因分析及对策[J].中国修复重建外科杂志，2006（20）9:954-955.

[10]赵金明，秦文艳，齐越，等.红花黄色素抗凝血作用及对血小板聚集影响的研究[J].实验动物科学，2009,26(6):30-32.

[11]石宁宁,程春生,查朱青等.红花注射液防治游离皮瓣移植术后血管危象的临床研究[J].中国中西医结合杂志,2011,(10):1322-1323.

[12]袁继伟，焦跃军，王晶尧.中药水蛭的药理药效研究[J].中国医疗前沿，20094(18):18.

[13]郭应信，殷国前，李佳荃，等.天然、重组水蛭素对随意皮瓣淤血模型血管内皮细胞生长因子的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011,15(7):1209-1210.

第一作者：田忠，男，2009七年制硕士研究生，研究方向:中医药防治血管危象的临床研究

收稿日期：2015-09-21