1例抑郁性神经症心理咨询案例分析

1例抑郁性神经症心理咨询案例分析

黎严

黎严（广西梧州市第二人民医院543000）

【摘要】抑郁性神经症是由于社会心理因素引起的一种持久的情绪抑郁，其程度较轻，病程较迁延，严重影响了正常的工作和学习，女性更多见。近来，大学生心理健康的问题已成为全社会关注的焦点，而抑郁性神经症在当代大学生中是一种较为常见的神经症。本文报告的案例中，求助者为大学生，因情绪低落、兴趣下降、绝望、失眠近三年前来咨询，诊断为抑郁性神经症。运用合理情绪疗法改变求助者的绝对化要求和过分概化的非理性观念，改变不适行为，取得令人满意的效果。

【关键词】抑郁性神经症心理咨询合理情绪疗法

【中图分类号】R749.055【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0120-03

一、张丽一般资料：

1、一般情况：

张丽（化名），女，21岁，大三学生，未婚，来自农村，父母健在，家庭收入一般。

2、个人成长史：

家住农村，自幼身体健康，未患过严重疾病。小时候性格内向，做事要做得最好，凡事要争第一，对事比较敏感，家庭教育严格。父母非常看重她的学习成绩，小学、中学在学习上很努力，是家长、老师心目中的好孩子，同学心目中的好班长，学习成绩非常优秀，高考时以优异的成绩考上了大学。

3、精神状态：

十年苦读考进了高校的大门，尽管依然努力学习，但成绩就是不如高中时好，有一种失落感，总想提高学习成绩，但事与愿违，在班上的排名不升反降，从此心情非常低落，闷闷不乐，打不起精神，总想大哭一场，觉得活着没有意思，因此什么也不想干，对什么都不感兴趣，也不愿意与别人交流，经常是独来独往，我行我素，逐渐开始出现失眠、烦躁不安等症状。由于注意力无法集中，大二以后的学习成绩一直排在班里的后几名，父母并没在意其异常，只是一味要求她努力学习，对她学习成绩下降很是气愤。她为此痛苦不堪，感到活着没意义，一无是处，还不如死了算了，曾想到自杀但又缺乏胆量和勇气。感觉不到生活、学习的兴趣，自己也不明白原因。几次去医院就诊，未发现身体有异常情况，自己认为有心理问题而主动来寻求帮助。

4、社会功能：

不太愿意参与集体活动，很少与人交流，与外界接触少，一直打不起精神，不能正常学习。

5、相关事件：

大学一年级的期末考试，居然排倒数第二，为此父母极为严厉地批评了她，她觉得自己真没用，感到自己很没面子，感到父母、老师及同学都看不起自己，觉得自己的一切都完了。

6、躯体状况：

自幼身体健康，未患过严重疾病，但上大学后失眠，而到医院检查，未发现身体异常。

7、心理测验：

（1）做SDS量表（标准分为73分），说明抑郁情绪明显；

（2）做SAS量表（标准分为65分），说明焦虑症状明显；

（3）做SCL-90自评量表，总分195，抑郁4，焦虑3，躯体症状2.8，人际关系2.6，其余各因子分均小于2。

二、诊断与鉴别诊断、病因分析

诊断：1、非精神病性心理障碍

2、神经症障碍

3、抑郁性神经症

诊断依据：

1、根据判断正常与异常心理活动的“三原则”（①主观世界与客观世界的统一性原则；②精神活动的内在协调一致性原则；③个性的相对稳定性原则）此案例应属于正常人的心理活动变化，属于心理咨询的范围，不是精神病，张丽自知力完整，能主动求医，可以排除精神病性心理障碍。

2、张丽的心理障碍是机能性的，与人格特点、心理社会因素有关，因持续时间长，内容乏化，心理痛苦无法自行摆脱，社会功能受损，根据许又新的神经症评分标准，可评7分，符合神经症的诊断。

3、张丽的症状主要为情绪低落、兴趣下降、意向下降、焦虑、自我评价低、绝望、有自杀倾向等。根据这些症状诊断为抑郁性神经症。

鉴别诊断：

1、与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，张丽的知情意是统一的、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

2、抑郁症相鉴别：张丽虽然表现出情绪低落、兴趣下降、意向下降、焦虑、自我评价低、绝望、有自杀倾向等，但在病程上已持续3年时间，因此可以排除抑郁症。

3、性神经症相鉴别：焦虑症常表现为内心紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪。该求助者表现出焦虑症状，但与其抑郁症状相比，焦虑症状不是主要的，而是抑郁症状的伴发症状，因此可以排除焦虑性神经症。

病因分析：

1、社会性原因：

（1）家庭教育的原因,家庭教育严格，父母非常看重她的学习成绩。

（2）负性生活事件的影响，上大学后学习成绩下降，成绩排在班里的后几名。

（3）张丽人际关系紧张，很少与人交流，独来独往。

（4）缺乏社会支持系统的帮助，未得到父母、老师和同学的理解和关注。

2、心理与行为问题的认知因素：

（1）存在认知错误：因为学习成绩没有中学时好就认为自己没用，认为自己很没面子，认为父母、老师、同学因为自己成绩不理想就都看不起自己，觉得自己一切都完了。

（2）情绪方面的原因，受情绪低落、焦虑等情绪的困扰不能自己解决。

（3）在行为模式上缺乏解决问题的策略与枝巧，面对学习成绩下降，不知所措。

3、个性特征：

追求完美，争强好胜，内向，敏感，无法正视挫折。

三、咨询方案的制定

1、咨询目标的制定：

经双方共同商定，达成如下咨询目标：

（1）改变张丽认为自己没用的过分概括化的不合理信念，使其能更全面地看待自己。

（2）改变张丽付出努力就一定有结果的绝对化的要求，将一定转变为愿意或希望。

（3）降低抑郁、焦虑情绪到中国常模以下。

（4）改善张丽的睡眠，睡眠时间从每晚4小时左右延长到6小时左右。

（5）提高张丽分析问题、解决问题的能力，促进自我心理的全面健康的发展。

2、咨询原理与方法

为实现咨询目标，拟采用合理情绪疗法。该疗法认为，情绪和不良行为（C）并非由外部诱发时间(A)本身所引起，而是由于个体对这些事件的评价和解释(B)造成的。个体的认知系统对事物产生的不合理、不现实的信念是导致神经症的根本原因。只有通过改变张丽的不合理信念，才能帮助她解决情绪和行为上的问题，维护心理健康，促进人格的全面发展。

具体方法：引导张丽自我探索，找出存在的不合理信念，咨询师对此进行发问，提出质疑，启发张丽积极思考，帮助她以合理信念代替不合理信念；帮助她学习建设性行为，消除不适行为。

3、评估：

做了SAS；SDS；SCL-90三种量表。

4、双方的责任、权利和义务：

（1）咨询过程中求助者的责任、权利和义务：

A、责任：

①向咨询师提供与问题相关的真实资料；

②积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法；

③完成双方商定的作业。

B、权利：

①可以根据个人意愿选择咨询师；

②了解咨询师的受训背景和执业资格；

③对咨询方案有知情权、协商权和选择权；

④提出转介或中断咨询。

C、义务：

①遵守咨询机构的有关规定；

②遵守和执行商定好的咨询方案；

③应尊重咨询师的劳动。

（2）咨询过程中咨询师的责任、权利和义务：

A、责任：

①热爱本职工作，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规和职业道德；

②帮助求助者解决心理问题；

③始终严格遵守保密原则。

B、权利：

①选择合适的求助者；

②了解求助者的心理问题和相关资料；

③提出转介或中断咨询。

C、义务：

①介绍自己的受训背景，出示相关证件；

②遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

③尊重求助者，遵守预约时间，如有情况提前告知。

5、时间及次数：

咨询时间：每周一次，每次50分钟，共咨询7次。

6、咨询收费：

（1）咨询收费：40元／次

（2）心理测验收费：SAS：20元／次；SDS：20元／次；SCL-90：40元／次。

四、实施方案

咨询方案的实施分为三个阶段：

1、诊断阶段（1－2次咨询）

此阶段的内容包括建立咨询关系，收集相关信息，进行心理诊断，了解求助动机，确立咨询目标，制定实施方案等。

第1次咨询与张丽初步建立良好的咨询关系，使其感到被尊重、被接纳。采用摄入性会谈收集病史资料，了解张丽的精神状态、行为特点以及求助动机，指导她作相关的心理测验，做出评估和诊断。介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则。

第2次咨询巩固咨询关系。与张丽商定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询方法、原理及过程，签订书面协议。举例说明ABC理论，使张丽认识到A、B、C三者之间的关系。并结合自己的情绪和行为问题回去思考自身存在的不合理信念。

2、咨询阶段（第3－5次咨询）

第3次咨询根据ABC理论进一步对张丽的问题进行分析和诊断。通过交谈，对张丽情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应得诱发性事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行分析。进一步明确张丽的不合理信念，过分概括化的，如“我一切都完了”、“我什么都做不了”、“我一无是处“等，绝对化的要求，如“只要付出努力就一定有结果”、“我必须要考个第一”等。使她领悟到：是信念引起了情绪及行为后果，而不是诱发事件本身；自己应对自己的情绪和行为负责；只有改变了不合理信念，才能减轻或消除自身存在的各种症状。要求张丽回学校后继续思考我所说的，分析自己问题的根源，并记录。

第4、5次咨询张丽对自己的问题领悟得比较好，睡眠明显改善了。

这一阶段的工作是咨询的主要部分。在本案例中，我使用了与不合理信念辩论和让张丽写合理自我分析报告的方法，使她修正或放弃原有的不合理信念，并代之以合理的信念，从而使症状得以减轻或消除。如针对“我是个一无是处的人”这种过分概括化的不合理信念，我的提问是“你怎么才能证明你是个一无是处的人？”“一无是处的涵义到底是什么？”“你的这种说法是建立在什么基础上？是臆断还是事实？”“如果你在这一件事上失败了，就认为自己一无是处，那么你以前许多成功的经历表明你是个什么人？”让张丽写合理自我分析报告，报告的重点以与不合理信念的辩论为主，并找到合理信念代替不合理信念。

3、结束与巩固阶段（第6－7次咨询）

这一阶段是咨询的总结、提高阶段。我的主要任务是巩固前几个阶段所取得的成果，帮助张丽进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，使新的观念得以强化，从而使她在咨询结束后能用学到的东西应对今后生活中遇到的问题，能更好地适应现实生活，提高自己的心理健康水平。

第6次咨询除了继续与不合理信念辩论、写合理自我分析报告之外，我还和张丽一起制定了学习计划，使用积极应对模式，鼓励她多参加集体活动。

张丽自述情绪好多了，睡眠也有明显改善，喜欢参加文体活动。

第7次咨询全面回顾和总结整个咨询过程，帮助张丽实现知识与能力的迁移，把咨询中获得的方法、体验运用到日常生活中去。进行心理测验，对照咨询开始时的测验结果，评估咨询效果，结束咨询。

咨询第7次中，张丽说到原来的一些想法的确不合理、不现实，近来情绪好多了，睡眠能睡6个小时多，参加集体活动的兴趣也多了。我注意到，张丽在认知、情绪、行为模式上都出现了积极的变化。

心理测验结果：做SDS量表（标准分为40分），做SAS量表（标准分为37分），做SCL-90量表：总分142，各因子分均小于2。与咨询前相比，总分下降53分，各因子分均在正常范围。

SAS量表的标准分已由刚咨询时的65分下降为结束前的37分，SDS量表的标准分也由刚咨询时的73分下降为结束前的40分，SCL-90自评量表中其抑郁、焦虑下降明显，都达到了正常值，达到了预期的咨询目标。此后半年回访正常而健康，症状彻底消除，对社会及家庭生活没有任何妨碍，已经愉快地投入到新的学习、生活中去了。

参考文献

[1]郭念锋主编.（国家职业资格培训教程）心理咨询师，北京：民族出版社，2005.