肝性脊髓病１例以及文献学习

肝性脊髓病１例以及文献学习

段少琼周天彤李开林杨刚宋波杜娜周旋刘丽

段少琼周天彤李开林杨刚宋波杜娜周旋刘丽

湖北医药学院附属随州医院(随州市中心医院)感染疾病科湖北４４１３００通讯作者:周天彤(１９７１－),男,副主任医师,感染科科主任,湖北医药学院第五临床学院传染病教研室主任

【中图分类号】R７４５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１７６－０１

肝性脊髓病(Hepaticmyelopathy,HM)是肝硬化晚期少见的神经系统严重并发症之一,预后差.现就湖北省医药学院附属随州市中心医院感染科收治的１例肝性脊髓病患者,进行病例报道.

患者舒XX,男,４９岁.因“双下肢乏力,行走不便２０余天”入院.患者入院前一月余无明显诱因出现双下肢乏力、夜间抽搐,且逐渐加重,无大小便障碍,在当地卫生院住院３天临床症状无好转后转入我科继续治疗.既往有乙肝病史多年,有乙肝肝硬化病史３年,曾服用恩替卡韦抗病毒治疗２年余,近一年来一直服用中药治疗(具体不详).有肝性脑病病史.入院体检:神志清楚,慢性病面容,体型适中,扶入病房,皮肤黏膜有黄染,无肝掌,无蜘蛛痣.巩膜有黄染,双下肢凹陷性浮肿,肝肋下未及,脾肋下可及.颅神经阴性.双上肢肌力５级,双下肢肌力３－４级,腹壁反射无异常.双下肢肌张力稍高,深浅感觉无明显异常.双侧踝阵挛阳性,双侧巴氏征阳性.辅助检查:２０１４．９．０８广水市第一人民医院CT示:颅脑CT未见明显异常.肝硬化,脾大,胆囊增大.入院后完善相关检查,２０１４．０９．１１我院生化:肝功能:总胆红素５５．８umol/L,直接胆红素２５．７umol/L,间接胆红素３０．１umol/L,总蛋白４７．７g/L,白蛋白２４．８g/L,球蛋白２２．９g/L,白球比１．１,前白蛋白２１．０g/L,谷丙转氨酶２７U/L,谷草转氨酶５７U/L,谷丙/谷草２．１,碱性磷酸酶７４U/L,谷氨酰转肽酶２７U/L,电解质:钾３．６７mmol/L,钠１４２mmol/L,钙１．８９mmol/L,磷０．８６mmol/L,总二氧化碳２３．７mmol/L,铁８．６０umol/L,总胆固醇３．３７mmol/L,血糖４．８８mmol/L,血氨４８．１umol/L.肾功能:尿素氮４．４６mmol/L,肌酐５２．０umol/L,尿酸１００umol/L,胱抑素１．１７mg/L.胆碱酯酶１８８３U/L.２０１４．０９．１１血常规:白细胞１．８?１０９/L,中性粒细胞１．００?１０９/L红细胞３．４８?１０１２/L,HGB１１７g/L,血小板２３?１０９/L.２０１４．９．１１凝血像示:PT１９．０秒,APTT５６．１秒,INR１．８６,FIBI２２６mg/dl.乙肝病毒定量HBV－DNA示:＜１．００?１０３copies/ml.颅脑、胸椎MRI未见异常.腰椎MRI示:L４－５椎间盘变性,轻度膨出.脑脊液检查未见明显异常.入院后诊断为:乙肝后肝硬化失代偿期,脾亢,低蛋白血症,低钙血症,腰椎间盘突出症,肝性脊髓病.给予护肝(复方甘草酸苷)、退黄(门冬氨酸钾镁)、防治肝昏迷(乙酰谷酰胺、门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸)、补钙(葡萄糖酸钙)、抗病毒(恩替卡韦)、输注血浆等对症治疗１２天,患者抽搐较前好转,但是仍有乏力显著,双下肢沉重感,行走困难,呈剪刀样步态.临床症状无明显好转后放弃治疗后出院.

１讨论肝性脊髓病(Hepaticmyelopathy,HM)是肝硬化门脉高压症发展到一定程度,以颈髓及其以下的脊髓双侧对称的锥体束变性为主要症状的综合征[１].半数是由门脉性肝硬变引起,１/３由病毒性肝炎所致．.临床特点表现为进行性对称性痉挛性截瘫,大多数仅下肢引起运动障碍,表现为双下肢无力、僵硬、走路不稳,逐渐发展为不能行走和站立,少数有感觉障碍,很少有肌肉萎缩障碍者,部分患者有脑电图异常,头部及脊髓影像正常.HM发病年龄为１１－６９岁,男性占大多数.本病占肝病２％－４％,平均２．５％,典型的临床过程分４期:①神经症状前期:主要为肝病表现,如食欲不振、腹胀、乏力、肝脾肿大和腹水,转氨酶升高和黄疸等;②亚临床期:主要有计算能力差等表现,生活尚能自理;③肝性脑病期:可反复出现一过性肝性脑病症状;④脊髓病期:缓慢出现进行性加重的脊髓症状,早期呈伸直性痉挛性瘫痪,晚期出现屈曲性截瘫[２].本病例中的患者有明确乙肝肝硬化病史以及一过性肝性脑病病史,在当地卫生院对症治疗后,患者肝性脑病症状好转,计算力以及定向力正常,扑翼样震颤阴性.入我院后继续给予护肝,降血氨等抗肝昏迷对症治疗后,双腿抽搐情况好转,但仍有表现为乏力显著,无力,双下肢沉重感,行走困难.肝性脊髓病发病机制不明,目前认为与以下几方面原因有关:

１．１有毒物质增多尤其是血氨增加肝硬化患者对有毒物质的灭活功能减弱,另外门体及自体分流后大量有毒物质未经肝脏解毒直接进入血液循环,从而使这些毒物在体内聚集,通过血脑屏障发挥其自身毒性作用以及干扰神经细胞的能量代谢.这些毒性物质包括血氨、硫醇、尿素等含氮物质和部分重金属,如锰、铜及铁等[３].尤其是氨中毒学说.但是,血氨水平与临床表现并不相关,虽然经过治疗血氨水平降至正常,但脊髓损害未见改善.

１．２B族维生素等营养物质的缺乏HM的病因主要是继发于各种慢性肝病,肝硬化晚期患者会出现门脉高压的表现,门脉高压易致肠道淤血,使肠道的吸收功能下降,不可避免的影响肝肠循环正常运行,消化道对B族维生素等物质的吸收及利用能力下降.B族维生素是人体能量代谢过程中不可缺少的辅酶,机体因缺乏B族维生素导致全身和神经细胞能量代谢异常,最终脊髓因能量缺乏而发生脱髓鞘改变.

１．３流动力学改变脊髓的血供呈节段性分布,在某些部位,假如不同来源的血供不足,容易使脊髓受到损伤.除此之外,患者肝硬化晚期常出现门脉高压症状,长时间的门静脉高压使胸腰段椎静脉丛回流障碍,出现淤血,导致胸、腰段的脊髓、脊膜发生慢性缺血缺氧,最终发生变性坏死[４,５],进展为HM.

１．４免疫损伤机制乙肝或是丙肝病毒复制是大多数肝病患者的发病病因,它可以造成脊髓神经的细胞免疫反应,导致免疫损伤.有文献[６]报道,称用丙种球蛋白治疗HM有一定效果也支持此观点.病理证实,乙肝患者神经系统有免疫复合物沉积,可能是由于乙肝病毒释放入血后引起的.通过激活补体系统或引发结节性多动脉炎,这些免疫复合物最终损害脊髓神经.到目前为止,肝性脊髓病(HM)尚无统一的临床诊断标准,临床经验总结如下:(１)患者有急慢性肝病病史和临床特征,可伴有肝性脑病发作;(２)起病隐匿,进行性双下肢对称性痉挛性瘫痪,伴有双下肢肌力减退,肌张力增高,病理征阳性,腱反射亢进,踝阵挛阳性等;(３)广泛的门体侧枝循环形成和门腔分流术等;(４)诱发动作电位异常;血氨升高,脑电图异常;肌电图呈现上运动神经元损害;(５)脑脊液检查无明显异常;(６)脊髓核磁无异常或颈、胸段TW１异常信号;(７)排除其他原因所致的神经系统疾病,包括脊髓炎、脊髓亚急性联合变性、肌萎缩侧索硬化、痉挛性截瘫、脊髓占位等.

对于肝性脊髓病,目前尚无公认有效的预防和治疗方法,尤其是对痉挛性截瘫期的患者,需综合治疗.①针对病因治疗:首先治疗各种肝病,对于乙肝患者口服核苷类药物或是给予干扰素进行抗病毒治疗,对丙肝患者可给予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗[７,８].②肝性脑病治疗:应限制蛋白的摄入量,口服乳果糖以减少肠道氨吸收.给予鸟氨酸－天冬氨酸,谷氨酸钠,精氨酸等降血氨,补充支链氨基酸.③脊髓病治疗:给予大剂量维生素B、维生素C以及甲钴胺等,促进神经再生.辅酶A、ATP、肌苷、前列腺素、复方丹参可促进神经功能恢复,高压氧治疗增加血氧含量,促进肝脏以及脊髓组织代谢.４、血浆置换联合血液灌流:血浆置换疗法是将患者血液引人血浆交换装置,将分离出的血浆弃去,并补回一定量的血浆制剂及其他替代液,藉以清除患者血浆中毒素、抗体、激活免疫反应的介质和免疫复合物.但上述治疗手段对HM的疗效需要更多临床试验、更多病例加以验证.５、中医药治疗:治疗包括清热利湿退黄方、四物汤加减方、六味地黄丸配合针灸推拿及功能锻练,治疗HM均取得一定效果.国内报道了１例HM行肝移植患者术后接受神

经肌肉本体促进技术联合功能性电刺激疗法,下肢肌力及下肢痉挛较前明显好转[９－１２].６、手术治疗:可施行结肠游离手术或回肠直肠吻合术,短期内使血氨下降,神经症状改善[１３],但是有学者报道结肠游离术以降低氨吸收因病死率达５０％,目前已被淘汰.７、肝移植:Weissenbon等[１４]对肝硬化合并HM患者行肝移植手术,最终获得神经症状改善,声称第一次出现HM症状离肝移植手术之间的时间长短与HM患者神经症状改善程度相关,及时肝移植可使HM患者完全恢复[１５],而不管患者肝功能是否处于失代偿期.国内外也陆续有HM患者行肝移植术后痊愈的个案报告[１６－１８].Troisi等[１８]报道称指出,在HM症状出现后不超过１０个月,进行肝移植手术效果较好.Koo等[１９]声称HM早期和亚临床期可以利用诱发动作电位进行诊断,为早期施行肝移植手术赢得时间.８、胎儿肝干细胞移植:这是目前最新发现的能够有效治疗HE的方法.KhanAA等[２０]通过对动脉注入胎儿肝干细胞的２５例终末期肝硬化患者的研究发现,肝干细胞能够为肝细胞恢复活力提供原料,无１例患者再发生HE,临床症状和实验室指标都得到改善,６个月后平均MELD评分下降.

２展望本病预后不良,病情呈慢性进展,其主要的死亡原因为肝昏迷及其他严重并发症如消化道出血,肝肾综合征等.而HM疾病本身不会加重原有肝病,也不直接威胁生命[２１].目前HM发病率不高,但是对于HM由于无较好的预防以及治疗方法,对病人的身心健康影响较大,影响病人的生存质量,因此有必要研究弄清楚其发病机制以及诊断治疗方法,解决病人的痛苦.现有的治疗手段对HM的疗效需要更多临床试验、更多病例加以验证,增加循证医学证据.

参考文献[１]HundtH,FlemingJC,PhillipsJT,eta１．Assessmentofhepaticinflammationafterspinalcordinjuryusingintravitalmicroseo．Injury,２０１１,４２(７):６９１—６９６．[２]陈贤,王媛媛．肝性脊髓病诊断与治疗研究进展[J]．实用肝脏病杂志,２０１２,１５(４):３６６－３６８．DOI:１０．３９６９/j．issn．１６７２－５０６９．２０１２．０４．０３５．[３]ButterworthRF．Metaltoxityliverdiseaseandneurodegeneration[J]．NeyrotoxRes,２０１０,１８(１):１００－１０５．[４]潘宜鹏．肝性脊髓病研究现状[J],中华灾害救援医学２０１４年１２月第２卷第１２期７１０－７１２页[５]WangMQ,DakeMD,CuiZP,eta１．Portal—systemicmyelopathyaftertransjugularintrahepatieportosystemicshuntcreation:Reportoffourcases[J]．JVascInlervRadio１．２００１,１２:８７９－８８１．[６]WeissenbornK,BokemeyerM,KrauseJ,eta１．NeurlogicalandneuroＧpsychiatricsyndromesassociatedwithliverdisease[J]．AIDS,２００５,１９(Suppl３):S９３一S９８．[７]聂青和．替诺福韦酯与拉米夫定和阿德福韦酯抗HBV疗效对比研究进展．实用肝脏病杂志,２００８,１１(６):４２９—４３２．[８]聂青和,周天仇．临床肝病研究十年回顾及展望．实用肝脏病杂志,２００６,９(１):１—４．[９]王吴,王瑞雪．四物汤加减治疗肝性脊髓病１５例临床床观察．国医论坛,２００１,１６(４):２１．[１０]李彦卿．中西医结合治疗肝性脊髓病２例．中医杂志,２００３,４４(５):３６５—３６６．[１１]王慰,任桂芳,张辉,等．中西医结合治疗肝性脊髓病１９例临床分析．实用肝脏病杂志,２０１１,１４(１):６１—６２．[１２]王文清,柴叶红,杨晓莲,等．神经肌肉本体促进技术联合功能性电刺激疗法治疗肝性脊髓病(附１例报告)．山东医药,２００８,４８(４):１５．[１３]拱忠影．肝性脊髓病８例临床分析及治疗结果[J]．中风与神经疾病杂志,２０１１,２８(５):４１４４１６．[１４]WeissenbornK,TietgeUJ,BokemeyerM,eta１．Livertranspantationimproveshepaticmyelopthy:evidencebythreecases[J]．Gastroenterology,２００３,１２４(２):３４６—３５１．[１５]PinabasiB,KaymakogluS,MaturZ,eta１．Areacquiredhepatocerebraldegenerationandhepaticmyelopathyreversible[J]．JClinGastroenterol,２００９,４３(２):１７６一l８１．[１６]CaldwellC,WerdigerN,JakabS,eta１．UseofmodelforendstageliverdiseaseexceptionpointsforearlylivertransplantationandsuccessfulreＧversalofhepaticmyelopathywithareviewoftheliterature[J]．LiverＧTranspl,２０１０,１６(７):８１８—８２６．[１７]BaccaraniU,ZolaE,AdaniGL,eta１．Reversalofhepatiemyelopathyafterlivertransplantation:fifteenplusone[J]．LiverTranspl,２０１０,１６(１１):１３３６—１３３７．[１８]TroisiR,DebruyneJ,DeHemptinneB．ImprovementofhepaticmyelopＧathyafterlivertransplantation[J]．NEnglJMed,１９９９,３４０(２):１５１．[１９]KooJE,LiraYS,MyungSJ,eta１．Hepaticmyelopathyasapresentingneurologicalcomplicationinpatientswithcirrhosisandspontaneoussplenorenalshunt[J]．KreanJHeaptol,２００８,１４(１):８９—９６．[２０]KhanAA,SbaikMV,ParveenN,ela１．Humanfetalliverderivedstemcelltransplantationassuppoivemodalityinthemanagementofendstagedecompensatedlivercirrhosis．CellTransplant,２０１０,４７(１):１．[２１]StrongQI,XiaoEH,ZhouQC,eta１．PathologicalandMR—DWIstudyoftheacutehepaticinjurymodelafterstemcelltransplantation．WorldJGastroenterol,２０１l,１７(２３):２８２１—２８２８．