社区开展健康管理的现状及改革措施相关问题的探讨

社区开展健康管理的现状及改革措施相关问题的探讨

金飞

上海市塘桥社区卫生服务中心，上海200127

关键词：社区；健康管理；现状及改革措施

我国是老年人口最多的国家，占世界老年人口的22%，2001年就进入了老龄化社会[1]，积极改善和维护老年人群健康，提高老年人群健康素养和生活质量具有重大现实意义。调查显示:我国60岁以上老年人中,慢性病发病率为53.9%,人均患有2种或3种疾病[2]。2017年国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，指出我国需要加强对慢性病的防治工作，在降低疾病负担的同时还需要加强慢性病的健康教育，建立健康管理长效工作机制，提高居民健康期望寿命[3]。健康管理是20世纪50年代末最先在美国提出的概念，意指对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程[4]。慢性病人群数量的快速增长，健康管理作为全面干预可控危险因素的手段，是当前国际公认的对慢性病防治具有显著效果的卫生措施。长期的健康管理一方面能降低慢性病的发病率，另一方面能控制慢性病患者病情的发展。

随着我国老龄化加速发展，老年人逐渐成为接受社区卫生服务主要人群。由于社区卫生服务有效、经济、便捷等特点，加上老年人身体状况较差且经济承担能力相对较弱，因此多数老年人愿意接受社区卫生服务[5]。社区卫生服务机构主要是由全科医生、公共卫生医生和护士组成的网格化团队服务为主。目前，我国老年人的健康管理以社区为实施平台，社区开展老年健康管理工作对于提高老年人的健康意识、改善其健康状况、减少医疗支出以及实现卫生资源均等至关重要。社区老年人健康管理服务实现程度如何衡量，实施效果如何，以及影响老年人健康管理服务效果的关键因素有哪些等实质性问题逐渐成为各级政府关心的焦点问题。本中心作为浦东新区健康管理中心文明示范试点，在开展的过程中也碰到各种各样的问题，就健康管理在社区的开展在以下予以浅谈:

1.社区健康管理的现状及问题

1.1.社区卫生服务机构基础薄弱，功能不健全

药物不齐全，种类少，不能满足居民的基本需求；仪器设备不健全，在社区不能开展比较全面的健康体检项目和有些必要的常规检查；技术水平与服务能力有待提高；缺少公共卫生医生、全科医生和开展健康管理相关工作的专业人员，如健康管理师、营养师等。

1.2.社区服务评价机制不合理

政府对社区卫生服务机构经费投入不足，原有的管理理念、医疗模式不稳定。

1.3.医疗保障体系不完善

许多西方发达国家不仅建立了全民医疗保障制度，还建立了比较健全的商业保险制度。健全的商业健康保险促进了其对居民健康状况的监督，有利于提高居民自我健康管理的意识，且我国医疗保险政策对纳入医疗保险定点机构社区卫生服务中心限制较多[6]。

1.4.家庭医生制度不健全

社区缺乏全科医生和专业的健康管理人员，基础不高，专业技术能力不够，工资待遇不高，得不到居民的信任，经常出现全科医生积极主动与居民沟通、努力与居民签约，但是居民与社区全科医生签约有所顾虑，不是很主动的情况，社区健康管理的发展受到严重阻碍。

1.5.双向转诊工作落实不到位

我中心已开展双向转诊制度，其目的是为了减轻上级医院的工作负担，有效利用医疗资源，实现“有序就医”的新格局，但是目前双向转诊工作落实困难，没有统一的转诊标准，社区床位有限，出院率低、周转困难等问题，使得转诊工作呈现出难以实现的局面。

1.6.社区居民预防意识不强

人们还没有完全了解健康管理服务机构的工作效果，“有了病就要去医院”的就医观念在中国老百姓观念中根深蒂固。仍然有一大部分的社区居民认为去大医院就诊才是最好的选择，而对于日常的健康保健与健康教育重视程度还远远不够。

1.7.健康信息采集不完全

全面的个人健康信息应涵盖生理、心理及日常生活行为等多方面的内容，目前社区健康信息采集主要以体检数据为主，缺乏对健康指标的动态、持续监控和管理，导致连续性健康数据缺失。健康管理需要对其进行全面检测、分析、评估，并在此基础上提供一对一的健康咨询和指导，提供人性化、精准化和优质化服务。对健康危险因素进行系统干预和管理，有效践行三级预防。

1.8.随访跟踪评价难

健康管理循环往复的特点要求不断对干预效果进行跟踪反馈，才能及时调整健康管理方案，真正达到维护和促进健康的目的。但往往社区居民对健康管理中心的服务效果不加重视，不予配合，有的甚至拒绝回访。

2.社区健康管理的改革措施

2.1.完善社区卫生服务功能和质量，政府加大投入，引进先进设备

在我中心已积极展开健康管理模式，建立温馨舒适的签约服务中心、孕妇学校、儿童健康家园等。同时引进肺功能检查仪、眼底检查镜、彩超等设备，促进社区健康管理服务项目的开展。

2.2.创新管理与管理模式，多种形式相结合

社区健康管理是一门交叉的综合性学科，其发展需要有家庭医生、护士、营养师、健康管理师、心理咨询室师、社区居民等的积极参与，使健康管理日渐融入个人的生活中。同时政府、街道、应引导社区居委对社区卫生服务机构开展的各种健康教育的宣传与义诊等活动进行支持。社区中心医务人员可以对街道各居委志愿者安排健康教育培训讲座，然后发动志愿者在各居委安排讲座，社区卫生中心提供相应需要的辅助设备（如血压计、血糖仪、海报、宣传资料、日常保健小册子等）。

2.3.完善医疗保障体系，促进商业健康保险

将社区推行的关于健康管理的项目纳入医疗保险中，这样能促使居民更主动的与社区签约，提高居民对健康管理项目的积极性、主动性。

2.4.注重人才培养

首先加大全科医生的培养力度，继续教育，进修等，有利于提高全科医生的业务水平、技能，同时提高全科医生的素质。其次加强健康管理人才的培养，促进健康管理与传播的规范化，培养出具备扎实专业理论和过硬健康管理职业技能的健康管理人才。最后建立健全的家庭医生制度，家庭医生模式是以全科医生为载体，以家庭为单位，范围覆盖社区，通过签约的形式为社区每个家庭提供安全有效、连续适宜的健康服务的模式，目标是社区居民的全面健康[7]，将家庭医生作为“守门人”对社区居民进行首诊，从而为居民的转诊提供参考，这有效降低了社区居民过度的医疗花费，避免了医疗卫生资源的浪费，为社区居民提供了具有针对性的健康服务，有效改善社区居民的健康状况。

2.5.卫生系统内资源共享

现我中心已开展多个联合门诊，如呼吸哮喘联合门诊、糖尿病联合门诊、心血管联合门诊、骨质疏松联合门诊、房颤联合门诊，由上级医院的医生亲自固定时间坐诊，看病，指导我们社区医生，这将大大提高了病人就诊的方便性，为因病情需要转至上级医院提供了更方便的途径，坐诊医生会根据病情情况直接安排其到上级医院就诊，甚至住院治疗。

2.6.加大宣传和教育力度，提高群众参与度

让社区卫生中心相关的健康管理工作者做宣传教育工作，如在社区建立高血压俱乐部、糖尿病俱乐部、抗癌俱乐部，这些俱乐部可以定期联谊，大家相互交流或者一起开展一些活动，以潜移默化地改变不健康的生活方式，改变居民对健康管理的错误认识，提高居民的自我健康管理能力。

2.7.打造医疗网络信息化服务

近年来医院信息化建设不断深入，实现了门诊、住院、检查、检验、远程会诊等业务的数字化管理，网络基础设施不断完善。传统医疗服务业在互联网的渗透下也呈现日新月异的变化，中心微信公众号的推行，健康公司移动健康APP的介入，让患者利用手机、个人掌上电脑（ＰＤＡ）等可移动电子设备，提供公共卫生、医疗保健等卫生服务、管理患者个人相关信息[8]。以实现“健康传感终端，移动通信平台，健康服务的联合”，从而提供实时、连续、长期的健康服务[9]。移动健康管理是利用无线网络通信设备对患者进行实时监测、健康评估和健康干预的一种健康管理模式。

在西方，健康管理计划已经成为健康医疗体系中非常重要的一部分，并已证明能有效地降低个人的患病风险，同时降低医疗开支。结合我国国情，健康管理模式的发展在我国还有一些难题，但是通过健康管理模式，能更早期、更全面的控制慢性疾病的发生和发展。虽然健康管理活动并不能直接为个人和社区创造效益，但是它对老年人健康意识的形成，健康状况的改善以及社区卫生服务水平的提高有很大影响。国内外实践证明，社区卫生服务机构在提供安全、有效、方便、快捷、优质、价廉、连续、综合的卫生服务方面具有不可取代的地位[10]。因此重点推动以社区为支柱的健康管理，是当前受益人群最多、最经济、最有效的方法。将“六位一体”结合到一起,落实“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的服务模式,真正实现“治未病”的目标,有效地分流病人,减轻大医院的压力,逐步缓解看病难、看病贵的问题[11]。

[参考文献]

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[3]国务院办公厅.国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025）》[Z].2017.

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2014，10（14）：1074-1076.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2014.10.022.

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[10]黄燕，王倩，李昌琪．我国社区卫生服务的发展、现状及存在问题[J]．现代生物医学进展，2010，10(14)：2795—2800．

[11]郭清.中国社区卫生服务可持续发展的关键问题分析与政策建议[J].中国全科医学,2007,10(2):8991.