结核性空洞的CT诊断与鉴别诊断

结核性空洞的CT诊断与鉴别诊断

陆大山

陆大山(南通市海安县雅周中心卫生院放射科江苏海安226641)

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0125-02

【摘要】目的分析探讨结核性空洞的CT征象，以提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断水平。方法回顾分析工作中收集的经实验室及临床证实的50例结核性空洞患者的CT影像资料。结果结核性空洞好发于上叶尖后段、下叶背段，圆形或类圆形，多中等大小，可呈无壁、薄壁、厚壁,少有液平，壁可钙化，内壁多光滑但可有窄基底结节，外缘粗长毛刺，洞周有卫星灶，有引流支气管征，胸膜下脂肪增厚等。结论CT在病变性质的判断上颇有帮助。掌握结核性空洞的影像表现，密切结合临床是提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断之关键。

【关键词】肺结核性空洞诊断与鉴别诊断CT

近年来结核发病呈上升趋势，其多形态的病理改变决定了其影像学征象的多样性，其中空洞为继发性肺结核的常见影像表现，它的存在提示结核有活动性，是结核病的主要传播来源。因此，早期发现病人，实行规范化治疗很重要。笔者收集结核性空洞50例，结合文献探讨其CT影像特征，旨在提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断水平。

1资料与方法

1.1一般资料收集本人2002年1月至2012年4月CT检查发现，经实验室检查或临床随诊证实的50例结核患者。其中男6例，女14例。年龄17～90岁，平均56岁。病史15天至52年不等；咳嗽、咳痰32例，低热25例，高热3例，咳血5例，痰中带血6例，盗汗7例，无明显临床症状5例；痰菌阳性22例；临床诊断：慢性纤维空洞型肺结核15例，浸润型肺结核35例，其中干酪性肺炎3例、结核球1例。

1.2方法所有患者皆行胸部正位片及胸部常规CT检查，有者行2～5MM薄层扫描。分析50例患者的影像资料。

2结果

病变位于右肺上叶20例、中叶1例、下叶背段8例、下叶后基底段2例，左肺上叶11例、下叶背段6例、下叶后基底段2例。浸润型肺结核中除干酪性肺炎外计50个空洞，其中22例单发、10例多发，3例干酪性肺炎分别位于右上肺、右下叶背段及左上肺；15例慢性纤维空洞型肺结核中左肺、右上肺及左上肺不张各1例，其中各见有小空洞。病变多呈圆形或类圆形，大小在1～5cM间。无壁、薄壁、干酪性、纤维及硬化性空洞分别为314831及4例。内壁光滑38例、凹凸不平6例、壁结节3例，壁钙化灶5例。洞内有浅液平4例。外壁不规则8例。有卫星灶40例；肺内播散21例；引流支气管征6例；支气管扩张4例；胸膜尾征6例；胸腔积液5例；胸膜下脂肪增厚3例；纵隔淋巴结肿大2例。抗结核治疗32例明显缩小。

3讨论

空洞是病变坏死液化后经支气管排出并引入空气而形成。按病因分为肿瘤性和炎性空洞。结核性空洞为结核干酪病变液化后形成。因洞壁来源、性质及发生时间不同，可有无壁、薄壁、干酪性、纤维性、硬化性及净化空洞之分。无壁空洞见于干酪性肺炎，病灶以干酪性病变为主，其间见大小不等之不规则透亮区；薄壁、干酪性及纤维性空洞其壁皆由三层结构组成，由内而外为干酪坏死组织、结核性肉芽肿和纤维组织。其中薄壁空洞壁厚2～3MM且均匀光滑、干酪空洞壁厚在4MM以上且干酪坏死层明显、纤维空洞壁厚4～5MM且纤维组织层较厚；硬化性空洞位于纤维不张或硬化的肺组织内；净化空洞壁厚约1MM，洞壁由致密纤维组织构成。除肺结核外肺部还有许多病变亦可形成空洞，如脓肿、肺癌、囊肿、霉菌病、尘肺、转移瘤及寄生虫病等。结合本组病例可知：慢性纤维空洞型结核之空洞、硬化性空洞、有结核多性质病变之浸润型结核之空洞之诊断不难，难的是孤立性空洞须与肺部常见的脓肿和肺癌等鉴别。为此提出以下鉴别要点：（1）病史：有无结核病、役水及粉尘等接触史。结核青壮年、癌肿老年人多见（2）症状：结核咳嗽、咳痰及全身中毒症状为主，脓肿起病急、高热寒颤、脓痰、胸痛等，肺癌咳嗽、咳血伴胸痛为主。（3）病变部位：结核上叶尖后段、下叶背段；发生于中下肺野偏前各段时，首先考虑炎性空洞；肺癌无特定好发部位。（4）空洞特征：结核性空洞形态多样，多厚薄不均，远肺门侧较厚，洞壁可有钙化，内壁光滑但可见窄基底结节，少有液平，病灶周围可见粗长毛刺；脓肿洞壁常较厚，常有夜平；肺癌壁厚或厚薄不均且近肺门侧较厚，洞多偏心性，内壁凹凸不平可见宽基底结节，洞周短毛刺，分叶征明显。文献上良恶性鉴别最有价值的指标为洞壁之最大厚度，壁厚4MM者，90%以上为良性；壁厚16MM者，85%～90%为恶性；壁厚5～15MM间良恶性各半（5）洞周围组织情况：结核空洞常有卫星灶及支气管播散灶，与肺门间可见具特征性的管壁增厚之引流支气管，近胸膜者胸膜下脂肪增厚亦具特征性，肺门纵隔淋巴结可钙化；脓肿周围常有大片渗出，常呈跨段性，可见较重之胸膜反应；癌性空洞见血管束聚集征，胸膜尾征，肺门及纵隔淋巴结肿大及胸水多见。（6）动态情况：结核性大小改变缓慢，炎性短期内迅速变化，癌性生长快且持续不停。（7）洞壁强化：结核性不强化，炎性、癌性强化。（8）结合实验室检查及治疗情况。

在检查方法上，胸部常规平片有肯定价值，但CT能增加空洞的检出率，进一步显示空洞的形态变化特征、内部结构特征及其与周围组织关系，同时对评价预后、治疗效果及鉴别诊断颇有帮助。

结核空洞的影像表现为：（1）好发于上叶尖后段、下叶背段（2）大小以1～4cM多见，多呈类圆形，壁厚多在5MM以下（3）内壁多光滑，壁可钙化，壁结节多为窄基底，少有液平（4）周围浅分及粗长毛刺（5）洞周多见卫星灶及播散灶，肺不张、气肿及支气管扩张（6）引流支气管征。（7）淋巴结增大可有钙化。（8）近胸膜者伴胸膜增厚且胸膜下脂肪增厚，少量胸水。（9）壁不强化。（10）抗结核治疗缩小。

鉴别诊断：（1）大叶性肺炎：密度较均匀之实变影，无干酪性肺炎之浸润性空洞及支气管播散；白细胞升高。（2）肺脓肿：壁厚，内有液平，周围有较均匀实质浸润。（3）肺癌：壁厚薄不均，内缘凹凸不平可见宽基底结节，外缘分叶、短细毛刺，有血管束聚集征。强化4）肺囊肿：壁薄、光滑、规则，周围肺野清晰，即使感染壁不一定增厚，只是腔内液体变为脓性而密度增高。（5）肺霉菌病：典型者为薄壁空洞，洞周无或少许病变，多位于上叶前段与结核不同；腐生型表现为空洞或空腔内随体位而动之结节影，有时可见空气新月征。痰培养可找到该菌。（6）尘肺空洞：以尘肺融合块为基础，洞较大，形态不规则，厚壁且不均，肺部结节密度较高且中下肺野为主；粉尘接触史。（6）肺转移瘤：多发圆形、壁薄且光滑均匀之空洞，直径在0.5～0.8cM之间，亦可厚薄不均。病史重要，男、女分别以头颈部恶性肿瘤及泌尿生殖道恶性肿瘤为主。

总之，掌握结核性空洞的影像表现，密切结合临床是提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断之关键。

参考文献

[1]卢光明,陈君坤.CT诊断与鉴别诊断[M].南京：东南大学出版社，1999：249.

[2]赵耀.空洞肺结核的CT表现[J].实用临床医学杂志，2004，5（5）：3839.

[3]马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志,2004,38（1）：7-9.