陆大山(南通市海安县雅周中心卫生院放射科江苏海安226641)
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)31-0125-02
【摘要】目的分析探讨结核性空洞的CT征象,以提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断水平。方法回顾分析工作中收集的经实验室及临床证实的50例结核性空洞患者的CT影像资料。结果结核性空洞好发于上叶尖后段、下叶背段,圆形或类圆形,多中等大小,可呈无壁、薄壁、厚壁,少有液平,壁可钙化,内壁多光滑但可有窄基底结节,外缘粗长毛刺,洞周有卫星灶,有引流支气管征,胸膜下脂肪增厚等。结论CT在病变性质的判断上颇有帮助。掌握结核性空洞的影像表现,密切结合临床是提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断之关键。
【关键词】肺结核性空洞诊断与鉴别诊断CT
近年来结核发病呈上升趋势,其多形态的病理改变决定了其影像学征象的多样性,其中空洞为继发性肺结核的常见影像表现,它的存在提示结核有活动性,是结核病的主要传播来源。因此,早期发现病人,实行规范化治疗很重要。笔者收集结核性空洞50例,结合文献探讨其CT影像特征,旨在提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断水平。
1资料与方法
1.1一般资料收集本人2002年1月至2012年4月CT检查发现,经实验室检查或临床随诊证实的50例结核患者。其中男6例,女14例。年龄17~90岁,平均56岁。病史15天至52年不等;咳嗽、咳痰32例,低热25例,高热3例,咳血5例,痰中带血6例,盗汗7例,无明显临床症状5例;痰菌阳性22例;临床诊断:慢性纤维空洞型肺结核15例,浸润型肺结核35例,其中干酪性肺炎3例、结核球1例。
1.2方法所有患者皆行胸部正位片及胸部常规CT检查,有者行2~5MM薄层扫描。分析50例患者的影像资料。
2结果
病变位于右肺上叶20例、中叶1例、下叶背段8例、下叶后基底段2例,左肺上叶11例、下叶背段6例、下叶后基底段2例。浸润型肺结核中除干酪性肺炎外计50个空洞,其中22例单发、10例多发,3例干酪性肺炎分别位于右上肺、右下叶背段及左上肺;15例慢性纤维空洞型肺结核中左肺、右上肺及左上肺不张各1例,其中各见有小空洞。病变多呈圆形或类圆形,大小在1~5cM间。无壁、薄壁、干酪性、纤维及硬化性空洞分别为314831及4例。内壁光滑38例、凹凸不平6例、壁结节3例,壁钙化灶5例。洞内有浅液平4例。外壁不规则8例。有卫星灶40例;肺内播散21例;引流支气管征6例;支气管扩张4例;胸膜尾征6例;胸腔积液5例;胸膜下脂肪增厚3例;纵隔淋巴结肿大2例。抗结核治疗32例明显缩小。
3讨论
空洞是病变坏死液化后经支气管排出并引入空气而形成。按病因分为肿瘤性和炎性空洞。结核性空洞为结核干酪病变液化后形成。因洞壁来源、性质及发生时间不同,可有无壁、薄壁、干酪性、纤维性、硬化性及净化空洞之分。无壁空洞见于干酪性肺炎,病灶以干酪性病变为主,其间见大小不等之不规则透亮区;薄壁、干酪性及纤维性空洞其壁皆由三层结构组成,由内而外为干酪坏死组织、结核性肉芽肿和纤维组织。其中薄壁空洞壁厚2~3MM且均匀光滑、干酪空洞壁厚在4MM以上且干酪坏死层明显、纤维空洞壁厚4~5MM且纤维组织层较厚;硬化性空洞位于纤维不张或硬化的肺组织内;净化空洞壁厚约1MM,洞壁由致密纤维组织构成。除肺结核外肺部还有许多病变亦可形成空洞,如脓肿、肺癌、囊肿、霉菌病、尘肺、转移瘤及寄生虫病等。结合本组病例可知:慢性纤维空洞型结核之空洞、硬化性空洞、有结核多性质病变之浸润型结核之空洞之诊断不难,难的是孤立性空洞须与肺部常见的脓肿和肺癌等鉴别。为此提出以下鉴别要点:(1)病史:有无结核病、役水及粉尘等接触史。结核青壮年、癌肿老年人多见(2)症状:结核咳嗽、咳痰及全身中毒症状为主,脓肿起病急、高热寒颤、脓痰、胸痛等,肺癌咳嗽、咳血伴胸痛为主。(3)病变部位:结核上叶尖后段、下叶背段;发生于中下肺野偏前各段时,首先考虑炎性空洞;肺癌无特定好发部位。(4)空洞特征:结核性空洞形态多样,多厚薄不均,远肺门侧较厚,洞壁可有钙化,内壁光滑但可见窄基底结节,少有液平,病灶周围可见粗长毛刺;脓肿洞壁常较厚,常有夜平;肺癌壁厚或厚薄不均且近肺门侧较厚,洞多偏心性,内壁凹凸不平可见宽基底结节,洞周短毛刺,分叶征明显。文献上良恶性鉴别最有价值的指标为洞壁之最大厚度,壁厚4MM者,90%以上为良性;壁厚16MM者,85%~90%为恶性;壁厚5~15MM间良恶性各半(5)洞周围组织情况:结核空洞常有卫星灶及支气管播散灶,与肺门间可见具特征性的管壁增厚之引流支气管,近胸膜者胸膜下脂肪增厚亦具特征性,肺门纵隔淋巴结可钙化;脓肿周围常有大片渗出,常呈跨段性,可见较重之胸膜反应;癌性空洞见血管束聚集征,胸膜尾征,肺门及纵隔淋巴结肿大及胸水多见。(6)动态情况:结核性大小改变缓慢,炎性短期内迅速变化,癌性生长快且持续不停。(7)洞壁强化:结核性不强化,炎性、癌性强化。(8)结合实验室检查及治疗情况。
在检查方法上,胸部常规平片有肯定价值,但CT能增加空洞的检出率,进一步显示空洞的形态变化特征、内部结构特征及其与周围组织关系,同时对评价预后、治疗效果及鉴别诊断颇有帮助。
结核空洞的影像表现为:(1)好发于上叶尖后段、下叶背段(2)大小以1~4cM多见,多呈类圆形,壁厚多在5MM以下(3)内壁多光滑,壁可钙化,壁结节多为窄基底,少有液平(4)周围浅分及粗长毛刺(5)洞周多见卫星灶及播散灶,肺不张、气肿及支气管扩张(6)引流支气管征。(7)淋巴结增大可有钙化。(8)近胸膜者伴胸膜增厚且胸膜下脂肪增厚,少量胸水。(9)壁不强化。(10)抗结核治疗缩小。
鉴别诊断:(1)大叶性肺炎:密度较均匀之实变影,无干酪性肺炎之浸润性空洞及支气管播散;白细胞升高。(2)肺脓肿:壁厚,内有液平,周围有较均匀实质浸润。(3)肺癌:壁厚薄不均,内缘凹凸不平可见宽基底结节,外缘分叶、短细毛刺,有血管束聚集征。强化4)肺囊肿:壁薄、光滑、规则,周围肺野清晰,即使感染壁不一定增厚,只是腔内液体变为脓性而密度增高。(5)肺霉菌病:典型者为薄壁空洞,洞周无或少许病变,多位于上叶前段与结核不同;腐生型表现为空洞或空腔内随体位而动之结节影,有时可见空气新月征。痰培养可找到该菌。(6)尘肺空洞:以尘肺融合块为基础,洞较大,形态不规则,厚壁且不均,肺部结节密度较高且中下肺野为主;粉尘接触史。(6)肺转移瘤:多发圆形、壁薄且光滑均匀之空洞,直径在0.5~0.8cM之间,亦可厚薄不均。病史重要,男、女分别以头颈部恶性肿瘤及泌尿生殖道恶性肿瘤为主。
总之,掌握结核性空洞的影像表现,密切结合临床是提高结核性空洞的诊断与鉴别诊断之关键。
参考文献
[1]卢光明,陈君坤.CT诊断与鉴别诊断[M].南京:东南大学出版社,1999:249.
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