自发性蛛网膜下腔出血后TCD持续监测患者的护理体会

自发性蛛网膜下腔出血后TCD持续监测患者的护理体会

刘少佳石正娟(通讯作者)吴科魏剑波彭

刘少佳石正娟(通讯作者)吴科魏剑波彭燕栗粟（攀枝花中心医院四川攀枝花617067）

【摘要】自发性(即非损伤性）蛛网膜下腔出血（SAH）系由于脑表面或实质的血管发生病变、破裂而使血液流入蛛网膜下腔[1]，临床表现为急骤起病的剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征，患者常因再出血和并发血管痉挛而死亡，及时发现，做好急性期护理对制止出血或减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义，在北京协和医院和香港中文大学威尔斯亲王医院，TCD早已成为研究缺血性脑血管病病因、发病机制、治疗观察和预后判断不可或缺的工具，其无创、价廉、可靠并可床旁操作的特点使之迅速引起国内外医学界的广泛应用，我院自2009年以来共收治自发性蛛网膜下腔出血患者90例，通过对患者实施颅内动脉血流速度的经颅多普勒超声仪（TCD）了解患者颅内血管痉挛情况，再其监测过程中，对患者的护理体会如下：

【关键词】自发性蛛网膜监测TCD护理

【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0159-02

1绝对卧床休息

蛛网膜下腔出血病人，在急性期应绝对卧床休息4周～6周，避免不必要的搬动及检查，床头抬高30～45°以利颅内静脉回流。保证病人能绝对卧床休息，协助患者一切生活护理。提供舒适环境，蛛网膜下腔出血的患者常有烦躁不安、精神兴奋等症状，应避免一切不良刺激，尽可能使病人保持安静，严格控制探视时间，避免病人疲劳，从而有利于治疗。

2饮食护理

蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息，肠蠕动缓慢，食欲差，给予少食多餐，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果（韭菜、芹菜、香蕉），并保证营养，提高机体抵抗力。忌辛辣食物，每次饭后1～2h按摩腹部数分钟，可促进肠蠕动，有助于消化对便秘者，应给予无刺激性的缓泻剂或油质栓，必要时给予低压灌肠。切勿用力大便,以免加重病情。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅内压增高。同时限制水的摄入量，每日入量在1500ml，以免加重脑水肿。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，床头抬高30°～45°，头偏向一侧，防止呛咳。必要时遵医嘱给予留置胃管。

3数据的准确性

进行TCD监测的患者，需仔细观察及记录患者监测仪中的大脑中动脉的Vm值，因患者为头部头架固定，如患者翻身时可能导致监测图像及数据丢失，需及时通知医生进行重新监测，保证数据的准确性，经观察患者6～8点和18～20点是自发性蛛网膜下腔出血后并发脑血管痉挛时间的高峰，在此期间需仔细记录其数据及观察患者意识情况。

4监测区皮肤的护理

TCD检查的患者，因其颞部大脑中动脉区皮肤因监测时间较长，探头压迫皮肤时间长，故颞部皮肤易出现张力性水泡，甚至皮肤坏死，对此需仔细清洁及观察受压处皮肤，防治出现皮肤坏死及张力性水泡，如出现皮肤发红等情况，需及时通知医生更换探头位置，一般6-8小时需更换探头位置（如左侧换为右侧），经处理后皮肤出现坏死及张力性水泡情况明显减少。

5颅内并发症的观察

5.1脑水肿的观察

主要的临床表现为呕吐，意识障碍。神志由清醒变为模糊、瞻望或昏迷。瞳孔对光反谢迟钝或消失，甚至两侧瞳孔不等大，呼吸浅快。严重的脑水肿可以引起急性呼吸衰竭，导致氧分压下降，二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重脑水肿，形成恶性循环。护士应密切观察病人，报告医生，采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。若患者出现经皮血氧饱和度（SPO2）在85%以下，应立即告知医生做气管插管或气管切开。密切观察血压变化，血压增高往往是由于出现脑水肿后机体自身调节反应，不能轻易降压，应维持收缩压在150mmHg以上。床头抬高30～45°以利静脉回流，减轻颅内压。

5.2脑血管痉挛的观察

脑血管痉挛的典型症状是意识症状加重或出现新的神经系统损害，或者外周白细胞数增高，持续发热。但早期临床症状往往没有特异性，有时与脑水肿、再出血难以鉴别，表现有烦躁，行为冲动、异常。早期识别，及时处理有助于预防脑缺血和脑梗塞。

5.3再出血的观察

对于接受保守治疗的病人2周内出现再出血的几率较大，并且病死率高。患者早期有鼾声呼吸，或出现颅性高热，脑室引流管反复堵塞或引流液突然变红，偏瘫症状进行性加重或失语，癫痫反复发作，或出现Cushing氏反应（即血压升高、心率减缓、呼吸减慢）等情况,则提示可能会发生或已发生再出血。

5.4迟发性脑缺血的观察

SAH病人遗留的偏瘫、失语，大多数是由于迟发性脑缺血引起的脑梗死所致，而迟发性脑缺血主要与脑血管痉挛有关。故在早期预防主要是针对脑血管痉挛的防治，一旦出现了脑梗死的临床症状，一些联合治疗方法如诱导高血压、增加血容量和血管成形术未证明对病人有利，晚期的护理主要是加强功能锻炼。

6心理护理

SAH患者多发生于中老年，起病急、病情重、头痛剧烈，且病程长，需绝对卧床，严重者生活不能自理。故经常出现烦躁、焦虑、恐惧等不良心理反应。烦躁、恐惧可引起血压波动，易导致并发症的出现。护士应与病人建立良好的护患关系，多与患者沟通，安慰病人，耐心告知病人的病情，解释绝对卧床与愈后的关系，列举相同病种的病人治愈的事例，增强病人的自信心，严格控制探视时间，必要时遵医嘱使用镇静镇痛药。

7疼痛的护理

严密观察头痛的性质、强度、持续时间，采用放松技术及分散注意力等方法，保持病室安静，减少探视。遵医嘱给予镇痛药，并观察用药后的效果，如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。躁动或谵妄时，立即寻找原因，并给予适当处理，如加用床档，给予约束带约束，或遵医嘱给药。

8监测生命体征

严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、光反应情况及生命体征变化。意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标，尤其对并发脑水肿患者，应每小时观察1次，注意其定向力是否正确，瞳孔是否等大，以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重，不易唤醒，两侧瞳孔不等大，应考虑到脑疝发生，及时通知医生进行抢救。保持血压稳定，应用血管活性药物避免血压忽高忽低、尽量减少搬动，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰。

总之，自发性蛛网膜下腔出血是神经科较常见的危重症，SAH多发生在中老年，85%SAH是由动脉瘤和脑血管畸形引起，具有起病急、进展快，变化多样，致残率和病死率高等特点，SAH的颅内常见并发症主要为脑血管痉挛及再出血，脑血管痉挛持续的时间越长，出现致残率也越高，我院通过TCD监测大脑中动脉(MCA)血流速度情况从而判断自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛时间段变化情况，通过统计分析监测数据发现该组患者24小时内6～8点和18～20点具有典型峰值特征，对此监测组的患者主要需要观察及准确记录Vm数值，观察探查颞部大脑中动脉区皮肤情况，根据皮肤情况通知医生更换探头位置，一般6-8小时更换为宜，多次巡视病房，作好记录，及时将出现并发症的临床信息报告给医生，对其细致认真的观察及积极得当的护理，进行有效的监测，及时发现病情变化，医护密切配合，提高抢救成功率及治愈率，降低死亡率及致残率。

参考文献

[1]史玉泉.实用神经病学[M].上海:上海技术出版社,2000:649.

[2]韩仲岩,从志强,唐盛孟.神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:62.

[3]DoerksenK,NaimarkB.Nonspecificbehaviorsasearlyindicationsofcerebralvasospasm[J].JNeurosciNurs，2006，38(6):409-415.

[4]SarrafzadehAS,KaisersU,BoemkeW.Aneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Significanceandcomplications[J].Anaesthe