感染性心内膜炎患者的护理

感染性心内膜炎患者的护理

刘银梅

刘银梅（大兴安岭地区松岭区劲松镇卫生院165015）

感染性心内膜炎是由于致病微生物的侵入而至心内膜、心瓣膜甚至大动脉内膜感染性炎症病变。心内膜炎是指心壁内膜的炎症。心脏瓣膜最常受累，其次为心腔内膜。当心内膜炎的损害(赘生物)含有微生物时，则称为感染性心内膜炎。这是一个总称，包括了疾病的各种临床类型(如急性、亚急性、人工瓣膜性感染)，也包括了不同的病原(如细菌、酵母菌、真菌等)感染。

一、急性感染性心内膜炎

临床表现与诊断

(一)临床表现

1.症状体征

(1)败血症表现：起病急，进展快，有高热、寒战、乏力等中毒症状。

(2)皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害。少数患者可有脾大。

(3)心脏表现：由于心瓣膜和腱索的急剧损害，在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变。常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭而导致死亡。

(4)在受累的心内膜上，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎。若栓子来自感染的右侧心腔，则可出现肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿。表现为咳嗽，呼吸困难、抽搐、偏瘫等。

(5)白细胞增加，进行性贫血，多次连续血培养阳性率较高。

2.实验室检查

(1)白细胞明显增多，中性粒细胞核左移。

(2)血培养易出现阳性致病菌，且化脓性细菌多见。

(3)超声心动图易发现心瓣膜赘生物，且可出现瓣膜损害：如连枷状瓣叶、腱索断裂等。

(二)诊断

因急性感染性心内膜炎常是全身严重感染的一部分，病程多为急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。其诊断除临床表现外，须结合心脏超声心动图与血培养致病菌阳性可确诊。

治疗原则

早期、大剂量、长疗程抗生素治疗，加强营养支持、对症治疗。如内科治疗疗效不佳，瓣膜病变明显，在缓解期争取手术治疗。

二、亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎较急性心内膜炎常见，约占2/3。其与感染性心内膜炎无明显界限，在病理组织学有时也无法区别，但在临床上二者的基础病变、致病微生物、病程有所不同。

临床表现与诊断

(一)临床表现

大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术、呼吸道感染、流产或分娩史。

1.全身性感染发热最常见，常呈原因不明的持续发热1周以上，不规则低热，多为37.5～39℃，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血、脾大，晚期可有杵状指。

2.心脏表现固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变或出现新的杂音。若无杂音也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有期前收缩或心房纤颤。

3.栓塞现象及血管病损皮肤及黏膜病损由毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血或由微栓塞引起。可在四肢以及皮肤、睑结膜、口腔黏膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫色或红色的奥氏(Osler)结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点(Janeway结节)，无压痛。

4.脑血管病损可有以下几种表现。

(1)脑膜脑炎：类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。

(2)脑出血：有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。

(3)脑栓塞：病人发热，突然出现瘫痪或失明。

(4)中心视网膜栓塞：可引起突然失明。

5.肾栓塞最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原—抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。

6.肺栓塞常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛、呼吸困难、咯血、发绀或休克。若梗死面积小，也可无明显症状。

此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗死；脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音；肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等；四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。

(二)实验室检查

1.血培养阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：①抗生素应用前，连续培养4～6次。②每次抽血量10ml，同时做需氧及厌氧培养。③培养时间要长，不少于3周。④培养结果阳性，应做药敏试验。

2.血象有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。90%以上患者红细胞沉降率增快。

3.尿常规有蛋白尿及血尿，约1/3晚期病人有肾功能不全。

4.超声心动图心瓣膜或心内膜有赘生物，并可见原有心脏病的异常表现。

(三)诊断

血培养阳性具有决定性的诊断价值，结合超声心动图一般可确诊。

治疗原则

及早治疗可以提高治愈率，但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养，根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至l～2d，并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。手术更换瓣膜治疗使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明显心力衰竭者，病死率降低得更为明显。

常见护理问题——体温过高

1.相关因素与感染有关。

2.临床表现发热。

3.护理措施

(1)遵医嘱准确、按时给予抗生素治疗。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1h抽取，然后按照杀菌药的血清稀释水平至少1：8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。

(2)采取有效降温措施：首先采用物理降温，必要时使用退热药。做好患者皮肤护理，即时更换潮湿衣物，更换期间注意保暖。

(3)动态观察和记录体温：及时记录采取降温措施后的体温变化情况。

(4)因血培养阳性具有诊断价值：为了提高血培养养阳性准确率，需短时间内多次抽血，每采血量10～15ml，由于人们对血液的珍惜，势必会增加患者心理负担，所以需针对患者顾虑耐心讲解，使患者明白多次采血的目的及意义，从而主动配合护理工作。

①采血量：成人采血量是8～10ml，儿童1～5ml。血液和肉汤之比为1：5～1：10。

②采血时间：采血培养应该尽量在使用抗菌药前或停用1周后进行，如使用抗生素应注明药名、剂量、途径。对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采集血液，或于寒战或发热后1h进行。

③血培养次数在24h内采集2～3次(一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养)。

④特殊的全身性和局部感染者采血培养的建议。

⑤标本运送：采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置35～37℃温箱中，切勿冷藏。

(5)嘱患者卧床休息，为患者提供适宜的病房温度和湿度，并保持安静。

(6)多摄取清淡、高蛋白、高热量流质或半流质食物来维持足够的营养，并注意补充维生素和矿物质，鼓励患者多饮水，如患者有心力衰竭的征象，应低钠饮食，限制水分。

(7)高热患者舌苔较厚，口唇常干裂，口腔有异味，从而影响食欲，除做好口腔护理以外，还可建议患者饭前多漱口。可根据需要选择漱口液，贫血患者在补充铁剂时注意药物与饮食的合理性。

(8)对尚未明确诊断者做好心理护理。

健康教育

(一)心理指导

本病可因病程长，病情反复因此病人思想包袱重，担心疾病预后，害怕影响今后工作、生活。故应多关心他们，介绍疾病有关知识，告知病人只要配合及时、有效治疗，鼓励有手术适应证者尽早择期手术，以延缓疾病进展。

(二)饮食指导

进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化食物，以促进心肌细胞恢复；少量多餐，以免加重心脏负担；戒烟酒。合并心力衰竭时按心力衰竭病人饮食。

(三)作息指导

1.保证充足的睡眠。

2.无症状者避免剧烈的体力活动，有症状者应卧床休息。体力活动程度以活动后不出现胸闷、心悸鼓休息数分钟后能缓解为限。出现眩晕或晕厥应立即平卧，并及时传呼医护人员。

(四)用药指导

感染性心内膜炎患者须坚持使用抗生素，是本病最根本的治疗措施。本病原则为早期、足量、有针对性、长期使用。患者需熟悉药物可能出现的副作用，如出现副作用，及时就医。

(五)行为指导

1.注意日常卫生，注意手的清洁卫生。预防呼吸道感染，积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎、龋齿或牙周炎等溶血性链球菌感染，以防复发。

2.出现栓塞症状，如意识改变、活动受限、甲床出血、腹部压痛等，应及时就诊。

3.如行口腔内、泌尿生殖系手术或行内镜检查后，要采用抗炎治疗并注意休息，以防细菌性心内膜炎发生。

(六)出院指导

1.预防复发，遵医嘱使用抗生素。

2.协调好家务劳动与休息，避免劳动过多而加重病情。

3.学会自我监测体温变化，定期随访。

4.家属应给予生活照顾，精神支持，鼓励积极治疗。

5.定期随访复查超声心动图。

参考文献

[1]张遵严，马静，程宝玉，田青，刘先桃.器质性心脏病伴感染性心内膜炎病人的护理《护理学杂志》，2003年06期.