大面积出血性脑梗死的护理

大面积出血性脑梗死的护理

李金娥

李金娥（浙江省玉环县第一人民医院317600）

【摘要】目的探讨50例大面积出血性脑梗死的护理。方法严密的病情观察、加强出血危险因素的管理、再出血诱因的预防、及时的并发症处理和预防。结果50例患者38例病情趋于稳定，逐渐恢复；4例意识障碍进行性加重伴多脏器功能衰竭转ICU进一步监护；5例颅内压明显增高，出现脑疝转脑外科手术治疗；3例出现病情进一步加重并发脑疝放弃治疗自动出院。结论以上方法是抢救患者生命有力的措施，是降低患者死亡率和致残率，提高生存率的重要保证。

【关键词】大面积出血性脑梗死护理

【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）25-0263-01

大面积脑梗死是大脑中动脉，大脑前动脉主干血栓形成或栓塞引起缺血所致，出血性脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，是由于梗死区内血液再灌注而发生的继发性出血，其发生率高达30%-76.1%，梗死面积大于同侧半球1/2的大面积梗死几乎不可避免都合并出血[1]。大面积脑梗死一旦合并出血加重脑水肿，颅内压进一步增高，使病情急剧恶化。我院2008年12月至20012年6月共收治50例大面积出血脑梗死病例，现将病情的护理要点介绍如下：

1.临床资料

2008年12月至20012年6月我院收治的脑梗死病例中本组50例，均行2次以上的CT或MRI检查，均发现大面积脑梗死伴出血，主要症状：意识障碍18例，偏瘫36例，失语12例，吞咽障碍24例；有高血压病史32例，心房纤颤病史8例，冠心病伴心律失常7例，糖尿病19例，高血压合并糖尿病12例。该组患者经CT显示出血性脑梗死，确诊后立即停用改善脑循环，抗凝，抑制血小板聚集治疗，有颅内压增高者进行脱水降颅内压；并调整血压、血糖、水电解质平衡等治疗，加强护理上的病情护理。

2.护理

2.1颅内压增高的早期观察

我们对该组重症患者进行了持续心电，血氧饱和度监测，严密观察记录病人的意识状态、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸的变化，注意有无头痛，呕吐及瘫痪加重等情况，不断与入院时各项病情观察指标相比较，当发现患者出现意识障碍加重，头痛剧烈，瞳孔大小不等，血压升高，呼吸脉搏减慢，说明有再次出血或脑疝的可能，此时应立即通知医生，做好降颅内压，止血等抢救工作。

2.2再出血的观察预防及护理

2.2.1心理护理

大面积脑梗死并发出血后，患者及家属多表现悲观失望，护理人员必须以高度责任心和同情心，给予患者热情的关怀，稳定情绪，避免不良的精神刺激而加重出血，

2.2.2绝对卧床

绝对卧床休息，抬高床头15-30°，尽量减少不必要的搬动，做各种治疗护理操作时，尽量做到动作轻巧，并一次完成，避免过多地刺激患者，以免引起患者的挣扎而再出血。

2.2.3保持大便通畅

脑卒中急性期由于卧床，进食量少，肠蠕动减弱等因素，多数患者有大便干结，几天甚至更长时间无大便。因此，可预防性给予果导片口服或鼻饲，如果大便秘结，可用开塞露塞肛外用，软化大便，必要时，可使用小剂量不保留灌肠，忌高压灌肠。

2.2.4血压的调整

患者发病后当血压过高达220/120mmHg，遵医嘱酌情给予短效而温和的降压药，调整控制降压药滴速，不能降压过低，过快，以免进一步加重脑缺血，缺氧而导致呼吸骤停。

2.3危险因素的管理

2.3.1脑梗死面积和水肿

梗死面积越大，并发出血的机率越高[2]，梗死后脑水肿越重，占位效应越明显，越容易发生出血，且一旦发生出血，出血量很大[3]。加强脱水，降颅内压治疗的管理，定时配合护送头颅CT检查。

2.3.2心房纤颤

心房纤颤是引起脑栓塞一个独立和重要的危险因素，在大面积脑梗死伴出血中，心源性脑栓塞最常见，约占半数以上，引起出血的原因主要是因为“栓子迁移”，即血管内栓子破碎并向远端迁移，此时远端的血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下，破裂出血或渗血而形成出血性脑梗死[4]。加强对心律、心率的监护，24h持续心电监护，在输液过程中严格控制液体滴速，防止诱发心衰。如果出现突然失语，肢体瘫痪程度加重，意识障碍加深等，说明有新的栓塞形成。

2.4并发症的防治

2.4.1肺部感染的防治

大面积脑梗死患者大多呼吸道功能减弱，球麻痹者吞咽反射减弱或消失，排痰困难，易发肺部感染。早期护理干预定期翻身，吸痰，清除呼吸道分泌物，是防止误吸并发吸入性肺炎和坠积性肺炎最主要的护理措施，鼻饲时取正确的半卧位，鼻饲后维持原体位30-60分钟，合并感染时行痰培养+药敏，选择抗生素。

2.4.2深静脉血栓形成的防治

脑梗死并发DVT的最危险时间是发病后3-10d，缺血性卒中患者要尽早下床活动，早期活动患肢。为防止发生PE，首先要预防DVT出现，对于脑梗死患者卧床早期出现不明原因的胸闷、憋气、呼吸困难及气短时，尤其血气分析发现低氧状态，及时进行超声、放射性核素或X线静脉造影，MRI等检查以便尽早明确是否存在DVT。

2.4.3压疮的预防

出血性脑梗塞病人，应定时为病人更换体位，定时按摩受压部位，大小便失禁者及时更换衣服及被褥，必要时留置尿管，防止皮肤破损及褥疮的发生，本组患者其中1例出现I度压疮，经积极处理好转。

大面积出血脑梗死患者病情进展快，合并症，并发症多，本病的病理生理过程复杂，不是单一的病程发展，常迅速出现脑水肿，颅内压增高，死于脑疝和多脏器功能衰竭。通过对本组病例的观察和护理，我们体会到严密的病情观察，再出血诱因的预防，加强出血危险因素的管理，及时的并发症处理和预防重症监护及早发现病情变化是抢救患者生命有力的措施，是降低患者死亡率和致残率，提高生存率的重要保证。

参考文献

[1]濮孟久，李京.梗死后出血性转化相关因素研究进展[J].临床荟萃，2007，22（5）：367-368.

[2]彭慕立，苏赤，析出血性脑梗死的相关危险因素[J].国际医药卫生导报[J].2008,14(7):40-41.

[3]李栓在，白秀堂40例出血性脑梗死临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志2008,6(7):874-875.

[4]张祥建,李春岩出血性脑梗死[J].实用心脑肺血管病杂志2006,14(4):265-266.