血液透析留置导管的护理体会

血液透析留置导管的护理体会

曹丽芳

江苏省宿迁市泗洪县人民医院血液净化中心223900

良好的血管通路是尿毒症患者进行血液透析(HD)治疗的前提。血管通路分为临时性血管通路、永久性血管通路、半永久性血管通路。其中临时性中心静脉插管操作简便、易于掌握,在血液净化领域发挥了巨大的作用。透析中心对首次透析、急诊透析、自体血管差以及内瘘手术失败者,均采用留置中心静脉导管方法,掌握正确的使用方法,可减少并发症的发生。颈内静脉或股静脉置入单针双腔导管是最常用的临时血管通路。

现将我科2014年以来颈内及股静脉置管在血液透析中应用的对比观察及护理体会报告如下。

目的：探讨血液透析患者血管通路的护理方法，以保证有效的血液流量和减少并发症的发生。

方法：总结47例血液透析患者中心静脉留置导管建立及护理方法，包括心理护理、留置导管护理、并发症的预防及护理。

资料

临床资料入选我科2014年6月～2016年7月使用中心静脉双腔导管作为临时血液透析通路进行血液透析的患者47例，其中颈内静脉置管44例（其中永久性血管通路4例，40例临时血管通路），股静脉置管3例，具体操作过程如下：

1.病室准备请无关人员离开，准备进行置管操作的病室或换药室，常规紫外线消毒，置管时尽量减少人员走动。

2双腔导管皮肤创口的护理每次透析时打开敷料后首先观察创口周围有无渗血、渗液、脓性分泌物，周围有无红肿、有无血肿，查看导管固定丝线有无断裂，导管有无滑脱。常规碘伏消毒创口及距创口3~5cm范围内导管体外段，无菌纱布或医用自粘式敷料包扎固定，保持敷料干燥整洁。如果患者短期内无需透析，也应每周更换敷料2～3次，同时消毒创口及其周围，如果敷料污染必须及时更换。

3透析期间导管的护理护理的关键是严格无菌操作。医护人员、患者进入透析室均应戴口罩，更换透析室专用消毒拖鞋或穿鞋套。

3.1透析接管时的护理操作步骤如下：①移除导管动静脉端包扎敷料，戴无菌手套、铺无菌治疗巾,常规消毒导管口；②取下肝素帽，首先用棉球或棉签蘸取0.9%氯化钠注射液擦拭管口，然后用碘伏消毒管口至少2次；③接5ml注射器，将动脉端、静脉端上次透析后封管的肝素盐水抽吸干净，注意观察针管内有无纤维蛋白、血栓、血凝块等。确定无血栓后，夹闭管夹，连接透析管路；④无菌治疗巾或无菌敷料包扎透析导管与透析管路连接部，开始血液透析。

3.2透析过程中的护理透析过程中如发生血流不畅、嘬管，可能为导管侧孔接近或吸附住血管、导管打折，此时可变换患者体位或转动导管调整导管位置，直至恢复满意血流量。对依从性差或者昏迷的患者，采取制动体位，以保证满意血流量，使透析顺利完成。

3.3透析结束时的护理常规消毒导管口，首先断开动脉端，0.9%氯化钠注射液10ml冲净导管内血液，然后用6250单位的肝素加生理盐水封管，肝素盐水用量根据导管管腔容量而定。注入肝素盐水后立即夹毕动脉端,使管内处于正压状态，然后开机回血。回血完成，同样方法处理静脉端管路。每次透析后均更换新的肝素帽，无菌纱布包扎导管末端，胶布固定。接卸导管时禁止医护人员之间及医护与患者之间交谈，防止空气中的细菌污染导管口。此外，应尽量缩短导管口暴露在空气中的时间。

对于肝素盐水的配置浓度文献报道各不相同，我科主要采用6250单位肝素加生理盐水等容封管效果较好。对首次插管后当天封管的患者，采用3125单位肝素加生理盐水等容封管.期间发生过5次凝血，三次是一位长期颈静脉留置导管病人，采用尿激酶溶栓，溶栓后血管通畅，透析结束后采用尿激酶和肝素混合封管，并在透析期间来院进行一次血管再通护理，效果较好。管路通畅。另外两次为临时静脉血管通路患者，一位用尿激酶同上方法处理，静脉端未通，选择静脉穿刺为回路，直至内瘘成熟，拔管。

4.常见并发症的分析及处理

4.1感染感染是留置导管最主要的并发症，也是造成中途拔管的主要原因，是关系到留置导管使用时间的重要因素之一。预防感染的关键是插管和使用时严格执行无菌操作。一般将感染分为导管出口感染、隧道感染和管内感染。（1）导管出口感染：加强局部消毒换药，75％酒精湿敷有效。（2）隧道及管内感染：查血常规，留取管内血细菌培养+药敏试验，静脉应用广谱抗生素，并于每次透析结束时或每日动静脉两端分别抗生素封管。待药敏试验结果回报，如有必要根据药敏实验结果及时调整抗生素。如抗生素使用2周感染仍不能有效控制，则应拔除导管。对留置导管引起的感染发热，我科除常规应用抗生素外，还应用2毫升8万单位庆大霉素封管，两天后，患者退烧。

4.2血栓形成导管使用时间过长、患者机体处于高凝状态、肝素用量不足等均可导致导管内血栓形成。采用6250单位的肝素加生理盐水封管，每次透析后应用肝素盐水封管，透析间期，每日使用同样浓度的肝素盐水封管1次。每次封管前先用20ml注射器于动、静脉端分别推注生理盐水10ml，再分别注入肝素盐水。每次透析前用5ml注射器回抽管内上次封管的肝素盐水，如回抽不畅，先变换体位或变换导管方向，若回抽仍不顺畅，则提示导管内血栓形成，此时应使用尿激酶溶栓。禁忌强行向导管内推注生理盐水，以免血栓部分或全部脱落而引起血栓栓塞性并发症。

中心静脉置管尿激酶溶栓方法如下:

(1)尽量吸出导管内肝素;

(2)用5ml注射器缓慢注射生理盐水尿激酶2u/ml进入阻塞的导管，用量根据导管管腔容量而定。

(3)30分钟后用注射器轻轻回抽，抽出导管内尿激酶

(4)如果导管仍未通畅的话，可按上述方法重复操作一次，一般可再通畅。

结论：中心静脉双腔导管是血液透析患者较佳的血管通路，科学、有效的护理可以延长导管的使用时间，减少并发症的发生。