腹部外伤治疗方法

腹部外伤治疗方法

李泽利

李泽利(黑龙江省鸡西市恒山中心医院158130)

【摘要】腹部损伤分为开放性和闭合性两大类，前者多由利器刺伤和火器伤所致，后者常为碰撞、挤压或自高处坠落等钝性伤所致。近来随着外科手术、内镜、放射检查及介入治疗等的广泛开展，医源性腹部损伤也屡有发生。开放性损伤易及时得到诊治；而闭合性损伤诊断较难，易贻误手术时机而导致严重后果，因此闭合伤更具临床意义。

【关键词】腹部外伤手术治疗急救

有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤①休克：病人伤后出现脉搏率快而弱，血压下降，面色苍白和出汗等休克症状。②腹痛：多为持续性全腹剧痛。③恶心、呕吐：约1／3病人伤后有恶心、呕吐等消化道症状。④腹膜炎体征：多有腹肌紧张、压痛、反跳痛等重要的体征。⑤腹胀和腹式呼吸受限：一般出现较晚。⑥气腹征：叩诊肝浊音界消失，腹透见膈下游离气体。⑦移动性浊音阳性：多是腹腔内出血的可靠体征。⑧肠鸣音变化：多为肠鸣音逐渐减弱或消失。⑨呕血、便血或血尿。⑩腹腔穿刺：抽出不凝血或胃肠内容物、胆汁及混浊液体。○11直肠指诊：可发现直肠前壁压痛、波动感或指套沾血。

一、闭合性腹部创伤

(一)诊断依据

1．临床表现

(1)腹部有直接或间接暴力外伤史。

(2)常有明显的腹痛、恶心、呕吐等症状。

(3)腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状。伴有肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，可考虑有腹部空腔脏器损伤。

(4)脉搏增快，血压低等休克症状。腹部出现移动性浊音，可考虑有实质脏器或腹部血管、系膜损伤。

2．辅助检查

(1)诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。

(2)实验室检查：①红细胞计数和血红蛋白的测定：腹腔内实质性脏器破裂或内出血时红细胞计数和血红蛋白逐渐下降。但损伤的早期变化可能不明显，必须做连续的反复性检查。②白细胞计数和分类的测定：无论是实质性脏器或空腔脏器的损伤，多数病例在伤后6h内白细胞计数升高可达1．5×109／L以上。

(3)X线检查，膈下可有游离气体。

(4)B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊。

(5)腹腔动脉或肠系膜动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。

(6)开腹探查确定诊断。

(二)治疗方法

1．治疗原则

(1)防治休克。

(2)抗生素治疗。

(3)纠正水、电解质紊乱。

(4)腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征，应尽快开腹探查，根据各脏器伤情，做确定性处理。

(5)注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。

(6)术后营养维持及对症治疗。

2．治疗方法

腹部损伤为合并伤之一，遇此情况不应把腹部损伤作孤立的、局部的病变来处理。急救处理要抓住重点，心肺复苏是第一需要，首先要排除呼吸道梗阻，保证有效呼吸；其次是处理大出血，尽快恢复血容量，防治休克。在上述紧急处理的同时，为腹部伤进一步诊治创造条件。

(1)如能排除腹内脏器伤，可行保守疗法。腹直肌断裂或血肿继续增大时，可清除血肿，缝合断裂，结扎血管。

(2)若不能排除腹内脏器伤，可做腹腔穿刺或灌洗帮助鉴别必要时开腹探查，同时清除血肿，结扎出血点及缝合断裂的腹直肌。

闭合性腹部损伤剖腹探查适应证：约10%的病例早期无明确的体征，应在严密观察下，掌握好开腹探查的适应证，一旦出现探查指征即应果断进行开腹手术。一般情况下，下列情况可作为探查指征：

①有明显的腹膜刺激征；

②腹腔有游离气体，或X线显示肝脾阴影增大者；

③持续性低血压，难以用腹部以外的原因解释；

④实验室检查有进行性贫血；

⑤腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性。

(三)好转及治愈标准

1．治愈经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。

2．好转经手术处理后，一般情况好转，伤口感染或窦道形成。

3．未愈遗留有暂时性空腔脏器瘘等，需2期手术处理。

二、开放性腹部创伤

(一)诊断依据

1．临床表现

(1)腹部有锐器或火器穿入伤史。

(2)腹部有开放性伤口，如贯通伤有入口和出口；而盲管伤只有入口。

(3)有内脏伤时，除有腹痛、腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状外，可从伤口流出胃肠道内容物、胆汁、血液等，如伤口较大者可有大网膜或小肠脱出，甚至可看到有内脏的损伤。

(4)损伤严重者常合并休克症状。

2．辅助检查

(1)X线检查协助诊断。

(2)血白细胞计数与中性粒细胞明显增高。

(3)B型超声波、CT或MR检查，对实质性脏器损伤可确诊。

(4)开腹探查确诊。

(二)治疗方法

1．治疗原则

(1)防治休克。

(2)抗生素治疗。

(3)纠正水、电解质紊乱。

(4)腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征，所有可能进入腹腔之枪伤，均应尽快开腹探查，根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理。

(5)彻底消除腹腔内积血和异物，冲洗腹腔，酌情放置引流。

(6)术后营养维持及对症治疗。

2．治疗方法关键在于判断腹壁伤口是否与腹腔相通，有无合并内脏损伤及确定可否采用手术治疗。伤道的检查可采用示指或探条在局部麻醉下进行，必要时扩大伤道、以指尖进行确切的核实，若病人病情允许，可在局部麻醉下将导管插入伤道，周围用油纱条填塞，经导管注入30%～38％泛影葡胺溶液60～80ml，拍片确诊。下列情况下可行开腹探查：①伴失血性休克；②伴有内脏器官(包括大网膜)脱出或消化道液、胆液、胰液、不凝血液溢出；③伴腹膜炎。对伤口小、就诊早、腹膜刺激征不明显者，原则上要行手术探查，以防漏掉脏器血管损伤而致严重后果。

(1)非穿透性腹壁开放伤，应行清创术，然后做1期缝合或延期缝合，必要时可放引流。

(2)穿透性腹壁伤，需另做切口探查腹腔，处理脏器伤后再对腹壁伤进行清创缝合。不应利用原伤口做腹腔引流，因伤道周围组织已受到不同程度的损伤和污染，容易发生感染及窦道形成。创伤引起腹壁缺损，清创后不能直接缝合者，可用转移皮瓣覆盖。若缺损过大无法覆盖，可用网膜或人造网状织物(如Marlex)覆盖腹内脏器，缝合固定于缺损的边缘，待长出肉芽后再做植皮(去除或不去除织物)。若形成腹壁疝，日后可行整形修补。

(三)好转及治愈标准

1．治愈经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。

2．好转手术处理后一般情况好转，伤口感染或窦道形成。

3．未愈形成空腔脏器瘘，需2期手术处理。

参考文献

1万建华,费苏平;重症闭合性腹外伤的急救[J];急诊医学;1997年02期

2李云喜,姚金国;闭合性腹部外伤189例急救体会[J];黑龙江医药科学;2000年02期

3马升弟,金心;危重创伤病人在急诊科的抢救(附176例病例分析)[J];急诊医学;1998年02期

4郭志权,魏庆宏,张泉静;外伤性血管损伤的现场救治与临床疗效的分析[J];实用医技杂志;2000年08期