电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸46例

电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸46例

赵诚赵磊马力克

赵诚赵磊马力克

（乌鲁木齐市友谊医院心胸外科830001）

【关键词】电视胸腔镜；小切口；自发性气胸

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）15-0083-01

自发性气胸是普胸外科中一种常见及多发病，电视胸腔镜手术治疗自发性气胸具有创伤小、恢复快、手术时间短、并发症少等特点，已成为治疗自发性气胸的首选方法[1]。我院自2010年6月～2013年12月，采用电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）手术治疗自发性气胸共46例，均取得满意疗效，现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

46例自发性气胸患者均根据病史、症状、体征及X线和CT检查明确诊断，其中男性37例，女性9例。年龄15～56岁，平均27.8岁。左侧气胸25例，右侧21例。首次发病29人，二次复发12人，三次以上5人。所有患者肺压缩面积均大于30%以上，其中张力性气胸4人。入院确诊后急诊行手术者37人，行闭式引流大于5d无效中转手术治疗9人。

1.2手术方法

患者术前同开胸常规准备(急诊手术患者麻醉前均给予腋中线6肋或7肋间行胸腔闭式引流术，预防麻醉诱导中出现张力性气胸，先期行闭式引流保守治疗效果不佳中转手术者除外)。静脉复合麻醉双腔插管，健侧卧位，患侧上肢上抬90°悬吊固定，单肺通气，于腋中线6肋或7肋间作1.5cm切口（急诊手术患者仅需少许扩大原引流管切口）。插入套管，入胸腔镜，探查胸内情况，发现肺大疱部位，根据病变部位来确定辅助小切口位置及大小，多为腋下4肋间5cm长切口，前缘为腋前线，后缘可达背阔肌前缘或可越过但不切断背阔肌，切口方向与肋骨走行一致，切开肋间时可超过切口长度。采用小撑开器撑开肋间，此时切口呈一矩形，这样可以在不扩大皮肤切口同时提供最大的手术操作范围。通过直视及胸腔镜辅助照明下使用常规手术器械进行肺大疱处理、胸膜固定等操作。肺大疱处理方法包括：单纯结扎、基底缝扎、大疱切除等。盐水冲洗胸腔，鼓肺检查无漏气后，肺创面生物蛋白胶喷洒，干纱布广泛涂抹壁层胸膜后，于镜孔置引流管一根（如术前已置锁中线2肋间引流管则保留），关胸，术毕。

2.结果

患者无死亡及严重并发症，均治愈。手术时间平均为90min，术后平均胸腔引流时间3d，引流量平均100ml，平均住院天数8d。术后3例患者肺漏气，均3d内自止，考虑为缝合处针眼漏气所致。4例患者因痰液储留致肺不张，经纤支镜吸痰后好转。8例患者腔镜入口处皮肤愈合不良，经门诊换药于术后15d～18d愈合。术侧包裹性胸腔积液2例，给予穿刺等对症处理后好转。术后1例复发，因肺压缩面积小于30%，经穿刺抽气后好转。

3.讨论

自发性气胸(SP)是较常见的胸外科急症，SP多由肺大疱破裂引起，多见于青年男性及老年人，瘦长体型者易发[2]。以往的开胸手术切除肺大疱也取得满意的效果，但其缺点明显，手术创伤大，术中、术后出血多、并发症多，术后切口疼痛剧烈且遗留较大的瘢痕，严重的导致患侧肩部活动受限，影响美观及生活质量。通过VAMT治疗SP，其疗效确切，已被大多基层医院及患者接受。我们体会其优点如下：1切口小(长约4cm～5cm)且切口在腋下，不影响美观及患侧功能活动；2恢复快，术后1d可下床活动，7d～8d出院，术后并发症少；3通过小切口观察，术野内没有死角，并增加了手的触摸，切除更为彻底，尤其是直径小于0.5cm的肺大疱不易遗漏；4与单纯胸腔镜相比，减少了一次性器械的使用，费用明显降低。通过小切口使胸腔镜操作简单，更易掌握，手术适应证进一步扩大，有利于在基层医院开展及推广[3]。5疗效确切，术后不易复发。

体会及注意事项：1术中应仔细、反复、多次检查肺组织，从不同的视野、角度去寻找肺大疱，特别注意肺大疱累及多个肺叶及各肺叶的隐蔽部位，避免潜在病变。2术中操作应轻柔，避免过度牵拉致肺门或肺组织损伤。本组1例患者因牵拉致使肺组织裂伤，造成切口扩大、手术时间延长及不必要的失血，教训深刻。3本组37例患者术前行闭式引流，我院均将腋中线6肋或7肋即腔镜入口为置管处，取代常规2肋间锁骨中线处，此方法可减少患者一处伤口，且术前术后未出现引流不畅的情况。对于不同意急诊手术要求保守治疗的患者，仍常规行2肋间锁中线为闭式引流置管处。4术中嘱麻醉师鼓肺，检查有无漏气时，应记住使肺完全复张时的潮气量。关胸后，应按此潮气量再次鼓肺，尽量消除肺不张及残腔，利于术后恢复，同时避免过度鼓肺造成肺创面漏气。5本组8例患者出现腔镜入口皮肤愈合不佳，考虑为肋间隙过窄，腔镜及套管长时间压迫皮缘皮下造成坏死所引起。后期我院采用改变体位增大肋间隙以及选用柔性胸腔套管，尽量避免反复挤压操作等方法后，情况明显改善。

VAMT治疗SP结合了传统开胸手术和胸腔镜的优点，取长补短，减少了一次性器械的使用，降低了医疗费用，因此，在基层医院及患者经济条件差者可作为一项较好的治疗方法而推广。

【参考文献】

[1]吴奇勇,王勇,童继春,等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸146例.中国临床医学,2006,12(6):920.

[2]顾凯时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社,1992:760.

[3]谢志宁,覃家锦,覃流珠.电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸38例.广西医科大学学报.2009,12(1):124.