乡镇卫生院医生在基层高血压管理中常见的误区与分析

乡镇卫生院医生在基层高血压管理中常见的误区与分析

叶林1何雪芳2

叶林1何雪芳2

（1广东省梅州市梅县梅南镇卫生院广东梅州514777)

(2广东省梅州市梅县梅南镇计划生育服务站广东梅州514777)

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）28-0055-03

随着医疗卫生体制改革的不断深入，乡镇卫生院的职能发生了根本性的改变，重点方向是乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和基本医疗服务，其中慢性非传染性疾病特别是高血压和糖尿病的管理又是社区卫生服务工作的重中之重，乡镇卫生院的医生担负着基层高血压病人的管理，如何做到规范化的管理，具有重要的意义。

我们卫生院成立了以全科医师为骨干的全科医疗团队落户通过对本辖区居民入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。在此过程中，我们发现我们的大部分医生（包括乡村医生）对高血压病人的管理没有做到规范化的管理，存在较大的误区。现就出现的常见问题和可能原因与大家分析。

1认识不足

1.1虽然目前我国高血压的知晓率、治疗率、控制率均有所提高，但农村仍低于城市[1]，这固然与卫生服务均等化及农村的环境、经济、素质等方面密切相关，但基层医生作为基层医疗的“守门人”对高血压病的所致危害性认识不足，对高血压早发现、早规范管理重视不够亦有关系。我们在建立居民健康档案发现某些高血压病者的过程中，感觉到一些医生（特别是中医生和乡村医生）没有对第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊的35岁及以上常住居民为其测量血压，另外对部分临界性高血压患者（主要是年龄相对轻的患者）重视不够，连续性管理不够，致使高血压知晓率、控制率低，这与基层医生的业务素质和对基层高血压的规范化服务不了解有关。

1.2高血压是全球范围内的最大公共卫生问题，血压和心脑血管疾病事件危险性之间有密切的关系，高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素、迄今仍是心、脑血管疾病死亡的主要原因之一[2]。心、脑血管疾病引致的英年早逝、英年致残是一个重要的社会问题，事关经济可持续发展和社会稳定。2012年在世界卫生组织领导协调下，提出非传染性疾病防控目标：2025年将非传染性疾病所致提早死亡减少25%。要实现这一目标，心、脑血管疾病防控到位极为关键[3]。基层医生作为基层医疗的“守门人”对高血压病高危人群的早发现、早干预和早控制及规范化服务管理就显得更为关键。我们乡镇卫生院医生往往对此认识不够，体现在：对发现一个高血压病人，关注的就是服用降压药片的问题，极少做到讲预防、重预防、做预防，基本无关于健康生活方式和行为的教育，更不用说为别人开运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方等。这与我们乡镇卫生院医生起点低、自身缺少不断的学习和相对高水平再教育的机会较少、以及原来乡镇卫生院体制有一定的相关。

2诊断不全面

2.1血压的测量不规范诊室偶测血压目前尚是临床诊断和分级的标准方法和主要依据，根据指南要求受试者坐位安静休息5min后开始测量，选择定期校准的水银血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数的成年人使用气22～26cm、宽12cm的标准规格袖带测量坐位时的上臂血压，上臂应位于心脏水平以柯氏音第I音和第V音（消失音）确定SBP和DBP水平。连测2次，每次至少间隔1～2分钟，若2次测量结果差别比较大（5mmHg以上）应再次测量首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。我们提问有些医生如何标准的测量血压及血压的读数和书写，都存在错误（更有部分乡村医生的血压计没有强制检测），对正常血压波动曲线状如长柄勺（夜间2～3处于低谷时，凌晨迅速上升，上午6～8时和下午4～6时出现两个高峰，而后缓慢下降。）不甚了解，由此对高血压的判断出现误差。这是我们医生的基本功不扎实的表现。

2.2对高血压患者缺少诊断性评估和危险分层对己明确诊断的高血压患者，诊断性评估一般包括3个方面的内容：①是否有影响预后的各种心血管危险因素；②是否存在靶器官损害和相关的临床状况；③有无引起高血压的其他疾病。我们通过调查发现我们的医生对辖区内高血压患者缺少诊断性评估，具体体现在：大部分医生对门诊高血压病人没有正确书写门诊病历，只关注高血压的值，对家族史、年龄、性别、吸烟、血脂异常、腹型肥胖，糖耐量异常、血同型半胱氨酸升高等心血管疾病的危险因素掌握不全；缺少循证医学的思维，过分依赖临床经验，对高血压患者的必要的实验室检查掌握应用不够，如应用常规心电图、心脏彩超、颈动脉血管彩超、血糖、血脂、血肌酐、尿液分析等检查；由于缺乏系统的诊断性评估，往往造成对继发性高血压患者的误诊和高血压患者的危险分层不准确，也就影响对高血压病患者的危险评估、治疗决策和预后分析。为此，这就要求我们医生不断的学习，到上一级的医院深造，多参加学术讲座，了解和学习新的知识（如新的指南和共识、专家共识等），要学会运用循证医学思维来指导自己，为患者做出最佳的医疗决策。

3治疗不规范

3.1缺乏降压的目标水平和正确实施降压达标概念来自许多大样本临床试验的结果，高血压患者经过治疗达到目标水平，就能够最大限度地降低高血压所致心脑血管病和肾脏病的发病率、致残率、死亡率，改善预后。换而言之，降压达标是有循证医学证据的，并己成为现代高血压防治的一个重要和基本的理念。降压目标：在患者能耐受的情况下逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理[4]。同时需要纠正若干不恰当的认识，血压并非降得越低越好，血压的目标阈值应以患者能够耐受、不会出现靶器官灌注不足表现为基本原则。血压也并非降得越快越好，大多数慢性高血压患者应在数周内使血压逐渐降至目标水平，特别是老年人、病程长或己有靶器官损害或并发症的患者，降压必须和缓，以在2～3个月为宜。通过调查发现由于我们的医生缺乏正确降压的目标水平和正确实施降压达标概念，对高血压患者的降压没有指导规范，使部分高血压病人没能在降压治疗中获益，甚至出现严重的并发症，教训是深刻的。所以我们肩负责任是重大的，自己必须有现代高血压防治的一个重要和基本的理念。

3.2不重视非药物治疗非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯，可以有效降低和推迟高血压发生率，提高药物的疗效，降低冠心病和脑卒中的发病率及死亡率，具体包括：限盐、戒烟、限酒控制体重、适量运动、心理健康、减轻精神压力、保持心理平衡等，我们的医生新发现高血压病人，往往就应用药物治疗、极少有健康教育处方，不但加重了群众的负担，同时也不利于高血压病人的规范管理。这要求我们医生应用要有正确的健康理念及讲预防、重预防、做预防的理念。

3.3用药不合理由于我们乡镇卫生院医生缺少进一步和高一级学习的机会，知识水平和理念较落后，往往与现代医学发展差距较大，特别是一些老医生知识更新少，过分凭借老经念对高血压患者用药，副作用大，短效制剂为主、对危险因素缺少必要的治疗和干预。高血压药物应用的基本原则：小剂量、联合应用和优先选用长效制剂。我国高血压防治指南中明确建议:“强调首选某种药物进行降压的观念己经过时，因为大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的”。

3.4对高血压病人缺少认真的随访和记录，对高血压病人治疗的依从性不能较全面的了解和提高。

以上种种均是我们卫生院医生在高血压管理中存在的常见的误区，也可能是多数乡镇卫生院（社区）医生同样的问题，目前我国人群高血压患病率仍呈增长态势，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。我们乡镇卫生院（社区）医生是高血压社区防治工作的主体，我们责任重大，要求我们要由单纯的生物医学模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式。运用健康促进的理论将全人群策略和高危人群策略相结合，一级预防、二级预防与三级预防相结合，开展一体化的综合防治。要求加强自身综合素质提高，不断培训学习和更新知识、理念，同时要求政府加大投入，重视基层医疗队伍人才的培养、发展和巩固，特别是建立全科医师制度和加快乡镇卫生院全科医生队伍的建设。

参考文献

[1]王吉耀.内科学Medicine.第2版.上册.北京：人民卫生出版社，2011，257.

[2]梁万年.全科医学概论.第2版.北京：人民卫生出版社，355.

[3]胡大一.努力减少心血管疾病所致的提早死亡[J].中华心血管病杂志，2013,41(2):89

[4]中国高血压防治指南.中华心血管病杂志，2011年7月，第39卷，第7期，587.