胃外伤的手术治疗

胃外伤的手术治疗

郭孝伟赵龙滨董怀宇

郭孝伟赵龙滨董怀宇(黑龙江省农垦总局九三分局中心医院普外科161441)

摘要：目的：探讨外伤性胃破裂的诊治。方法：回顾分析外伤性胃破裂的临床资料，全部行手术治疗，使用胃破裂修补术、合并胃溃疡、行胃大部分切除术等。结结论：外伤性胃破裂多见于腹部开放性损伤，常有合并伤。外科手术是主要治疗方式，以修补术为主。应注意处理合并伤及并发症。

关键词：胃外伤手术治疗

胃的外伤较少见，主要发生于上腹部的穿透伤、刀刺伤、枪伤或胸部损伤穿透膈肌而累及胃部时，也可见于吞食锐利的异物如刀片、玻璃、骨头等导致的穿孔。在腹部发生钝性伤时，由于胃周围韧带固定不是非常严密，胃的活动性较大、胃壁较厚且有肋弓的保护，尤其是在空腹时，胃缩小，几乎全部位于胸廓的保护范围内，故较少发生胃破裂。但在饱餐后，胃在膨胀状态下受到钝性撞击或在严重的爆震中，口腔吸人大量气体在内外气压骤变时可发生穿孔甚至破裂，但此种情况极为罕见，一旦发生，多伴有肝、脾等其他脏器的损伤。胃发生外伤时，以前壁伤多见，常伴有膈肌、肝脏、胆道或结肠损伤，主要与致伤原因多为刀刺或枪弹伤有关。

二、分级

1．胃挫伤(血肿)多发生在钝性伤时，可以为胃壁浆膜下血肿累及周围韧带，也可为胃黏膜血肿。

2．撕裂伤

(1)胃壁撕裂(非全层)：可以为钝性伤或爆震伤导致为胃骤然移位或体积改变，胃的韧带牵拉导致的胃浆膜层、肌层的撕裂，但未累及全层。也可因胃镜检查或吞食锋利异物导致胃的黏膜、黏膜下或肌层的割裂伤，但未穿透浆膜。

(2)胃壁全层撕裂(穿孔)：可以是以上两种情况导致胃壁全层撕裂。

(3)胃大块损毁(复杂性撕脱、破裂、组织块丢失)：主要发生在严重交通事故或建筑工作意外时的穿透伤，在战争时期，则主要为大口径枪弹伤或严重爆震伤导致。

三、临床表现

胃的分泌功能强大且血供丰富，胃发生外伤，尤其是破裂时主要的临床表现为大量出血所致的失血性休克和胃破裂后内容物流人腹腔后引起的弥漫性腹膜炎。

1．腹痛在钝性伤或胃内部伤后，上腹部或左侧季肋部外伤后腹部疼痛，呈持续性，钝痛、绞痛，若发生穿孔时，则腹痛可很快由上腹部向全腹部蔓延。但在刀刺伤或枪弹伤时，胃外伤引起的腹痛常常被腹壁损伤所导致的疼痛所掩盖。

2．出血胃的血供丰富，尤其是黏膜下的血管网密布，因此在胃受到外伤、尤其是在穿透伤、撕裂伤等情况时可出现上消化道大出血的症状，主要为呕血，量小时可为褐色，量大时可表现为直接呕出鲜血。出血超过800ml可逐渐出现面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克的症状。

3．其他在胃受到钝性损伤，程度较轻时，还可出现恶心、呕吐、呃逆等一般的胃肠道症状，如发生幽门部胃壁血肿，由于幽门的完全或不全梗阻，还可出现腹胀、呕吐内容物等完全或不全梗阻的表现。

四、诊断

1．体格检查严重的胃外伤时患者上腹部或全腹部均有压痛、反跳痛，腹肌紧张，甚至呈板状腹，以左上腹或脐周为著，若穿孔或撕裂发生在胃底贲门部，也可表现为胸骨剑突下的疼痛。

2．实验室检查血常规检查以白细胞及中性粒细胞升高为主。失血严重时血红蛋白及红细胞下降明显。

3．辅助检查有胃壁穿透伤时腹部立位X线平片可见膈下游离气体；腹部B超可发现腹腔积液；若已考虑有胃穿孔，且在留置胃管后吸出鲜血时，可经胃管注入泛影葡胺造影，有造影剂溢出到腹腔可证实。

4．腹腔穿刺可抽出血性液体、浑浊液体或胆汁样液体。但在刀刺伤及枪弹伤时因腹腔已与外界相通，多数需要急诊剖腹探查，故不需要行腹腔穿刺明确诊断。

5．胃镜检查对于无合并有严重外伤，不必急诊手术处理时，采用胃镜检查对于诊断胃腔自内向外穿孔可明确诊断，且可在胃镜下采取紧急止血等措施。

五、治疗

手术治疗是胃发生破裂或较大穿孔的首选治疗方式。

1．术前准备

(1)对于有休克表现的患者，应积极抗休克治疗，同时争取尽快行急诊手术，一方面快速止血才能彻底纠正休克，另一方面手术越早施行，因漏出的胃液、血液等导致的腹腔感染或腹膜炎等症状就会越轻，患者的预后越好。

(2)胃肠减压，迅速吸出胃内消化液或血液，减少反流、误吸。

(3)因胃外伤多有感染，术前预防性应用抗生素。

(4)积极维持水、电解质的平衡。

2．手术治疗

(1)剖腹探查：经上腹部正中切口或经腹直肌旁正中切口进腹，以上切口对胃的显露及探查效果均较满意。进腹后迅速洗净腹腔内的积血或积液。由于胃大弯、小弯侧血管弓丰富，在胃撕裂伤时很容易波及血管弓，因此，在手术探查时，若发现仍有活动性出血，应迅速手法压迫止血，待充分显露手术野，明确出血点后进行确定性止血。若为胃穿透伤且破口较大时，在破损的胃壁发现有活动性出血可行肠钳或止血钳钳夹止血。

在左侧胸腹联合伤合并胃外伤时，如果胸部伤情不是非常严重，病人可通过闭式引流保守治疗时，则应以处理胃外伤为主，在左侧胸腹部联合伤中，胃损伤的部位多见于胃底、贲门部。因此，一般可经腹部切口即可处理胃与膈肌的损伤，不必采用胸腹联合切口。若腹部切口对胃底及膈肌的显露不是非常理想时，可将其向上延伸至剑突左侧，或将剑突切除，但应注意切勿切开膈肌导致医源性气胸。有时左侧胸部入口的胸腹贯通联合伤，为了显露膈肌、食管裂口及胃底贲门的破口，需切断肝左侧三角韧带，游离肝左外叶，然后用医用大号“S”拉钩将其拉向右侧，并用手将胃部及网膜压向下方，充分显露术野后缝合胃底部及膈肌上的破口。

(2)胃破裂缝合：根据损伤及破裂的程度及范围采用不同的处理方法。胃壁浆肌层裂伤而黏膜尚完整，此时因无消化液的漏出，腹腔感染相对较轻，彻底止血后，可用不可吸收丝线做浆肌层间断缝合修补即可。胃壁全层裂开但开口较整齐，裂口边缘及周围无严重挫伤，可以直接缝合。先做全层间断或连续缝合，再加一层浆肌层间断缝合。胃壁裂口不整齐、周围组织挫伤严重或有组织坏死，应将这些组织切除、修整，结扎出血点，然后以1号丝线间断缝合，先缝合胃壁全层，再缝合浆肌层。为了防止术后继发性出血，黏膜下血管最好以O号丝线逐一结扎止血。胃体部的裂伤，由于胃腔大，沿伤口纵轴缝合后不致发生狭窄，若胃壁破裂或挫伤范围较大，可将该处胃壁切除，再做二层内翻缝合。胃前壁损伤处理完毕后，不能遗漏探查胃后壁，需切开胃结肠韧带，将胃大弯向上翻转，以显露胃后壁，若有损伤，则处理原则同胃前壁。缝合后，用大量清水冲洗小网膜腔及腹腔，缝合胃结肠韧带上的切口，分层关闭腹腔，可不必放置引流管。

(3)胃幽门部破裂缝合：由于胃幽门部破裂后可能发生狭窄及梗阻，故需用幽门成形术，以扩大幽门管。按纵切横缝的方式进行缝合。同时为了检查十二指肠后壁，并减少伤口缝合后的张力，保证伤口愈合良好，可先将十二指肠外侧的腹膜剪开，将十二指肠降段游离，然后缝合修补。若幽门部损伤严重，胃壁组织坏死范围大，单纯修补无法施行，可行胃部分切除及胃空肠吻合术。对于无合并其他脏器损伤，且幽门部损伤范围不大，可考虑行BillrothI式吻合，也可在修补幽门后行胃空肠吻合，旷置损伤部位且预防梗阻发生。若合并有其他脏器损伤，则在切除胃的损伤部位后应采用BillrothⅡ胃空肠吻合。

参考文献

1吴碎秋，陶瑞宜。外伤性脾破裂非手术治疗的监测与护理。温州医学院学报，2004.36（6）：483.

2姜洪池，乔海泉。脾脏损伤外科治疗的现代观。腹部外科杂志，1998.11（2）：55-56.