米索前列醇联合椎管内麻醉用于一胎足月妊娠引产的研究

米索前列醇联合椎管内麻醉用于一胎足月妊娠引产的研究

李淑民詹秀伶吴宪敏马清连

河北省青龙满族自治县医院妇产科河北省青龙满族066500

【摘要】：目的：探讨一种提高自然分娩率，降低剖宫产率方法。方法：对2013年3月—2015年3月我院住院分娩的213例接受米索前列醇及缩宫素引产孕足月一胎孕妇，均无阴道分娩禁忌及米索前列醇禁忌症，年龄20—42岁，孕周37—43周，按随机数字表法分成3组，每组71例。含服组：予米索前列醇25ug舌下含服；阴道组：予米索前列醇25ug置于阴道后穹窿；缩宫素组：予0.5%的缩宫素以每分4滴缓慢静脉滴入；观察各组对象阴道分娩情况。结果：米索含服组引产成功率97.1%，高于米索阴道组（91.5%）及缩宫素组（87.3%），含服组阴道分娩率明显大于阴道组及缩宫素组，含服组急产发生率明显低于阴道组及缩宫素组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。三组产后出血量、新生儿窒息发生率及新儿产伤发生率无明显差异。结论：小剂量米索前列醇25μg舌下含服配伍椎管内麻醉及人工破膜，用于足月妊娠引产是一种简便易行、安全有效的给药最佳途径及最佳组合，可最大程度的提高自然分娩率，值得临床推广应用。

【关键词】：米索前列醇足月妊娠椎管内麻醉人工破膜计划分娩宫颈Bishop评分

近年来随者剖宫产率逐年上升，剖宫产的危害不断地被人们认识，如何提高阴道分娩率已成为我们产科医生迫在眉梢的事情。足月妊娠引产是产科工作的一个重要组成部分，寻找一种安全、有效且使用方便的引产方法对提高引产成功率有显著的临床意义。为争取阴道分娩，降低剖宫产率，我院从2013年3月—2015年3月选择有引产指征的足月妊娠孕妇213例为研究对象，采用小剂量米索前列醇舌下含服及阴道后穹窿给药和静脉滴注缩宫索，分别配伍椎管内麻醉用于足月妊娠引产进行临床对照研究，探讨小剂量米索前列醇口服配伍椎管内麻醉用于足月妊娠引产的有效性及安全性，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2013年3月—2015年3月在我院住院分娩的213例接受米索前列醇及缩宫素引产的宫内孕足月一胎孕妇，年龄20—42岁，孕周37—43周，有引产指征(羊水偏少、胎膜早破、妊娠合并症、过期妊娠等)，均无阴道试产禁忌及米索前列醇、缩宫索禁忌者，所有孕妇在年龄、孕次、孕周、估计胎儿大小等方面比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

将研究对象按随机数字表法分成3组，每组71例，舌下含服组作为研究对象，与其它2组进行对照研究。舌下含服组：予米索前列醇25ug舌下含服，待产妇规律性宫缩30-40秒/4-5分进入活跃期后胎心监测正常，予椎管内麻醉无痛分娩；如无明显宫缩，6小时后检查宫颈成熟度，如Bishop宫颈成熟度评分>4分，未破膜者给予人工破膜，如羊水粪染合并胎心监测异常，经过对症处理无好转中转剖宫产；如无异常待规律宫缩30-40秒/4-5分后予椎管内麻醉无痛分娩；如Bishop宫颈成熟度评分<4分或人工破膜2小时后仍无规律宫缩，继续予米索前列醇25ug舌下含服，同上进行宫颈Bishop评分，人工破膜及椎管内麻醉减痛，每日用药不超过2次，夜间休息，如无效第2天重复，连续用药2天未临产为引产失败。阴道组：米索前列醇25放置阴道后穹窿，抬高臀部，平卧0.5h，待产妇规律性宫缩30-40秒/4-5分进入活跃期后胎心监测正常，予椎管内麻醉无痛分娩；如无明显宫缩，6小时后检查宫颈成熟度，如Bishop宫颈成熟度评分>4分，未破膜者给予人工破膜，如羊水粪染合并胎心监测异常，经过对症处理无好转中转剖宫产，如无异常待规律宫缩宫缩30-40秒/4-5分后予椎管内麻醉无痛分娩，如Bishop宫颈成熟度评分<4分或人工破膜2小时后仍无规律宫缩，继续予米索前列醇25ug放置阴道后穹窿，同上进行宫颈Bishop评分，人工破膜及椎管内麻醉减痛，每日用药不超过2次，夜间休息，如无效第2天重复，连续用药2天未临产为引产失败。缩宫素组：予0.5%缩宫素以每分钟4滴开始静脉滴入，每15分钟观察一次宫缩，上调滴速，滴速不超过40滴/分。如仍无规律宫缩可增加缩宫素浓度为1%，至规律宫缩（30-40秒/4-5分），进入活跃期后予椎管内麻醉无痛分娩，椎管内麻醉前阴道检查宫颈成熟度，如Bishop宫颈成熟度评分>4分，未破膜者给予人工破膜，如羊水粪染合并胎心检测异常经过对症处理无好转中转剖宫产。每天液体总量不超过1000ml。每天静脉滴注不超过12h，连续用药2d，未临产为引产失败。

1.3观察指标：

三组均由专人进行产程观察：用药后一般情况、胎心音、宫缩(宫缩频率及强度)及产程进展情况，临产前后Bishop评分、用药后诱发宫缩时间、总产程、药物不良反应、分娩方式、新生儿Apgar评分等。

1.4统计学分析：

计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1三组引产前宫颈评分与引产成功率比较

研究组与对照组相比，宫颈Bishop评分<7分者，含服组引产成功率明显高于阴道组及缩宫素组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表l。

2.3不良反应发生情况

含服组有1例因宫缩过强，引起胎儿宫内窘迫，经吸氧、左侧卧位、硫酸镁静脉滴注抑制宫缩等对症处理，好转后急诊剖宫产结束分娩。另1例在用药后出现恶心、呕吐，未予处理自行恢复；阴道组有4例因宫缩过强，引起胎儿宫内窘迫，经吸氧、左侧卧位、硫酸镁静脉滴注等处理，好转后急诊剖宫产结束分娩。三组均无腹胀、寒战、高热等不良反应。

3.讨论

引产是一个连续复杂的生理过程，宫颈是否成熟及剧烈的产痛与引产成功密切相关。米索前列醇是人工合成的前列腺素E(PGE)类似物，它具有诱发宫缩、促宫颈成熟的作用，可以在短期内使宫颈结缔组织中胶原纤维降解，使宫颈软化、宫颈扩张，使子宫在短期内发生规律宫缩而终止妊娠【1】。人工破膜也是妊娠晚期常用的一种引产方法，破膜后，羊水流出，官腔容积改变，发生子宫动力学改变而启动宫缩，使胎先露下降，先露部直接压迫刺激宫颈，胎头对宫颈压力增加，亦反射性地使前列腺素分泌增加，同时刺激宫颈旁神经丛，反射性使催产素释放增加，进一步加强宫缩，使产程缩短⋯。并且人工破膜后可以直接观察到羊水颜色、性质，有利于及早发现胎儿宫内窘迫【2】。产痛是自人类出生即伴随母亲的痛苦,减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少,宫缩乏力引起产程延长;产妇过度通气、耗氧量增加,引起胎儿低氧血症和酸中毒，产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、胎儿窘迫等。社会因素剖宫产中80%以上是因为惧怕分娩痛。有研究表明，分娩镇痛前9l％的产妇认为产痛难以忍受，并表现出紧张、恐惧，88％的产妇要求镇痛【3】。北京大学第一医院麻醉科曲元【3】等在国内率先规模化、规范化的开展了分娩镇痛医疗服务。椎管内麻醉有效地减轻了孕妇的宫缩痛，而降低了中转剖宫产数。米索前列醇阴道组，米索直接作用于宫颈局部，发生强直性宫缩、胎儿窘迫等并发症高【4】，故剖宫产率较高。而缩宫素促宫颈成熟效果差，且静脉滴注时必须有专人守护，不仅增加了医护人员的工作量，而且孕妇需长时间卧床，造成生活上的不便和心理上的负担，失去了阴道分娩的信心，故剖宫产率高。本研究资料中舌下含服组采用米索前列醇25ug舌下含服，既安全又有效，观察其宫缩强度、频率及持续时间均与未干预的产程进展相似，无1例发生子宫破裂、羊水栓塞等严重并发症发生，与文献报道一致【5】。配伍椎管内麻醉减痛，产程进展顺利，大大降低了剖宫产率。米索前列醇引产中主要不良反应是宫缩过强或过频，由此产生胎心率改变，胎儿窘迫，本研究有1例因宫缩过强，引起胎儿窘迫，经吸氧、左侧卧位、硫酸镁静脉滴注等处理，好转后急诊剖宫产结束分娩。故临床上在应用米索前列醇引产过程中必须加强监测，防止宫缩过频及急产的发生。

总之，小剂量米索前列醇25μg舌下含服配伍椎管内麻醉及人工破膜用于足月妊娠引产是一种简便易行安全有效的给药最佳途径，尤其对于宫颈不成熟的孕妇引产，作用快，安全，方便，孕妇乐于接受，可最大程度的提高自然分娩率，值得临床推广应用。

参考文献

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[2]刘新民．妇产科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：794．

[3]徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用《中国实用妇科与产科杂志》2006年第7期.

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