支气管哮喘诊断心得

支气管哮喘诊断心得

林建平

林建平（黑龙江省龙镇农场医院164135）

【中图分类号】R562.2+5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0124-02

【关键词】支气管哮喘诊断

支气管哮喘(bronchialasthma)是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄；表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常出现广泛多变的可逆性气流受限；多数患者可自行或经治疗缓解。

临床表现

1.症状典型的哮喘发作可有黏膜过敏的先兆症状，如鼻痒、打喷嚏、流泪、干咳等。其他与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等，其中典型的表现是发作性伴有哮呜音的呼气性呼吸困难。严重患者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等症。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数日，用支气管扩张药或可自行缓解。早期或轻症患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现，这些表现缺乏特征性。哮喘的特征性有以下几点。

(1)发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。

(2)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。

(3)季节性：常在秋冬季节发作或加重。

(4)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。

认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。一些患者可仅表现为频繁的刺激性干咳或胸闷，通常也有较明显的季节性，常发作于夜间，尤以凌晨多见，一般无喘息和哮鸣音。

2.体征缓解期可无异常体征；发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长，合并感染时可有湿啰音。严重哮喘发作时，患者常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。当支气管极度痉孕，或发生广泛的痰栓阻塞，亦或全身衰竭而呼吸浅慢时，哮鸣音反而减少甚至消失[即“沉默肺”(silentchest)]，这是病情恶化的表现，不应误诊为病情好转。

检查

1.血液常规检查

发作时可有嗜酸粒细胞增高，但多数不明显。如并发感染可有白细胞计数增高，分类中性粒细胞比例增高。

2.痰液检查

涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞，可见嗜酸粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort-Leydencrystal)、黏液栓(Curschmann螺旋，Curschmann’sspirals)和透明的哮喘珠(Laennecpearls)。如合并呼吸道细菌感染，则痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

3.肺功能检查

缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEVl)、一秒率(FEVl/FWc)、最大呼气中期流速(MMFR)、用力肺活量、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流速(PEFR)均减少，以及残气量、功能残气量、肺总量及残气占肺总量百分比增高。以上症状经过治疗后可逐渐恢复。

胸部X线检查

早期，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时，也要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

诊断标准

1.2002年支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)

1)诊断及诊断标准

(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染及运动等有关。

(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下任何一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[第一秒钟用力呼气容积FEVl增加15%以上，且(FEV1)增加绝对值>200m1]；③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

符合条(1)～(4)或(4)、(5)条者，可以诊断为支气管哮喘。

2)分期根据临床表现，哮喘可分为急性发作期(exacer-bation)、慢性持续期(persistent)和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)；缓解期是指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

3)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为3个部分。

2.1997年支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案，由中华医学会呼吸病学分会制定，1997年4月第二届全国哮喘学术会议通过)

1)诊断及诊断标准

(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染及运动等有关。

(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(4)症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下任何一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[第一秒钟用力呼气容积FEV1增加15%以上，且(FEV1)增加绝对值>200m1]；③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

(5)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

2)支气管哮喘的分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。缓解期是指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

3)支气管哮喘病情的评价哮喘患者的病情评价应分为2个部分。

(1)非急性发作期病情的总评价：许多哮喘患者即使没有急性发作，也会在相当长的时间内不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前临床表现、肺功能以及为控制其症状所需用药对其病情进行总体估价。

(2)哮喘急性发作时严重程度的评价：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常由接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时、有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度的评估。

参考文献

[1]陈育智.儿童支气管哮喘的诊断及治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:122.

[2]周敏,徐永健,熊盛道,等.神经生长因子在哮喘患者诱导痰炎性细胞的表达[J].中华内科杂志,2003,42(11):764-767.

[3]宋涛,鲁继荣.儿童支气管哮喘与IgA亚类的关系[J].中国医师进修杂志,2006,29(6):38-39.