不典型肺结核误诊为肺炎66例临床分析

不典型肺结核误诊为肺炎66例临床分析

胡庆梅

（大理州弥渡县人民医院云南大理675600）

【摘要】目的：分析不典型肺结核误诊为肺炎的原因，为提高临床诊断率提供参考依据。方法：选择2010年4月-2017年4月我院收治的不典型肺结核患者66例为研究对象，回顾性分析66例患者的临床资料，对其误诊的原因进行总结。结果：66例患者均有咳痰、咳嗽、发热等症状入院，且均误诊为肺炎，误诊时间4～9天，入院后给予相应的抗感染治疗效果不佳，此后有60例患者经多次痰结核菌涂片检查提示抗酸杆菌（+++），确诊为肺结核，余下16例患者，经痰结核菌涂片提示抗酸杆菌（-），再进一步进行电子支气管镜刷检后，确诊为肺结核。结论：不典型肺结核的临床表现与影像学诊断结果均不典型，如果无法排除肺结核的可能，则需要进行痰结核杆菌检查，并给予相应的治疗，若治疗结果仍不乐观，则需要进行有创检查，进一步对疾病的诊断进行明确。

【关键词】不典型肺结核；肺炎；原因；误诊

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）36-0096-02

肺结核是临床常见的一种呼吸道传染性疾病，主要由结核分歧杆菌引发，随着我国人口的不断增加，以及环境的变化，肺结核患者在国内的发病率越来越高。有报道指出[1]，我国是目前结核病流行的严重国家之一，结核病对居民的生活健康已经造成了非常严重的影响。肺结核可根据临床表现分为典型与不典型，不典型肺结核主要是指临床症状、临床体征、影像学检查等临床资料均与典型肺结核不相符，所以不典型，肺结核在临床上的表现，也因复杂、不典型容易造成误诊。我院回顾性分析了既往66例不典型肺结核患者的临床资料，现将其误诊的原因做如下分析。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2010年4月-2017年4月我院收治的不典型肺结核患者66例为研究对象，其中男45例，女21例；年龄26～68岁，平均年龄（43.5±4.9）岁；病程3～92天，平均（18.5±7.4）天；本次研究已告知患者及家属，并签署知情同意书。

1.2诊断标准

所有患者均满足肺结核诊断标准，①患者病灶部位的病理表现提示多核巨细胞、大量淋巴细胞包绕，干酪样坏死、上皮肉芽肿、伴有或不伴有抗栓染色体阳性；或患者表现为肺泡腔内渗出，甚至坏死，无肉芽肿，但确诊为抗酸染色体阳性。②患者经细菌学检查确认为肺组织萋-尼染染色阳性，或结核杆菌快速培养结果提示阳性。③患者经抗结核治疗后，症状明显改善。若临床诊断，同时具备①和②，或①和③，则确认为肺结核[2]。

1.3临床表现与误诊情况

本组66例患者均因咳痰、咳嗽、高热入院治疗，经胸部X线片检查提示肺炎，经血常规检查（白细胞：11.0～14.9×109/L，中性粒细胞：0.618～0.759，红细胞沉降率：29～36mm/h，CRP：6.6～9.8mg/L）提示炎症，经胸部CT检查提示肺叶边缘欠清晰、肺叶高密度影、可见支气管影。临床诊断为肺炎，给予头孢哌酮舒巴坦和阿奇霉素联合治疗，此后有60例患者经多次痰结核菌涂片检查提示抗酸杆菌（+++），确诊为肺结核，余下16例患者，经痰结核菌涂片提示抗酸杆菌（-），再进一步进行电子支气管镜刷检后，确诊为肺结核，误诊时间4到9天。

2.结果

（1）25例患者经初步诊断为左下肺炎，入院给予抗感染治疗，七天后仍然出现持续发热，体温37.9～39.4度，经胸部CT复查提示胸部感染性变性，且病变持续发展中，左侧有少量胸腔积液，随后对患者进行结核菌素纯蛋白衍生物试验，结果提示阴性，经两次痰结核菌涂片检查结果提示阴性，为此我们改变了抗生素的治疗方案，持续对患者的谈细菌和真菌培养，同时对血常规进行复查，提示炎症稍有好转，经多次痰结核菌涂片检查结果提示抗酸杆菌（+++）。患者转入结核病专科医院进行抗结核治疗，一周后，体温恢复正常，两周后对痰培养进行检查，结果提示人结核分歧杆菌感染，确诊为肺结核，此后对患者进行规律抗结核治疗，六个月后痊愈。（2）16例患者确诊为右下肺部感染，同时伴胸腔积液，在给予抗感染治疗十天后，症状并未发生明显改善，经胸部CT检查提示感染处出现空洞且伴有少量的胸腔积液，故对抗生素的治疗方案进行了调整，复查血常规，提示炎症有所改善，患者结核感染T细胞斑点试验检查，结果提示阳性(上级医院报告)，在对患者持续治疗15天后，再次进行痰结核菌涂片检查，结果提示抗酸杆菌阴性，患者转入结核病专科医院对症治疗12天后，症状有所改善，使用有创检查后诊断为肺结核，两周后进行谈培养结果提示人结核分歧杆菌感染，所有患者均经六个月的治疗痊愈。（3）25例患者确诊为中肺炎伴胸腔积液，抗感染治疗七天后患者仍然出现高热，复查血常规，炎症有所改善，经痰培养结果提示阴性，经结核杆菌抗体检查结果提示阳性。经PPD试验结果检查提示（+），在对患者进行两次，痰结核菌涂片检查后，结果提示抗酸杆菌（++++），再次对患者进行胸部CT复查，结果提示，中、下肺叶实质性病变影，且右侧出现少量胸腔积液，所有患者转入结核病专科医院对症治疗后，体温恢复正常，两周后对患者的痰培养进行检查，结果提示人结核分歧杆菌感染，最终确诊为肺结核，给予六个月的治疗后痊愈。

3.讨论

本次研究中误诊的患者均以咳嗽咳痰和发热入院，少量患者出现消瘦、盗汗等症状，虽然本组患者的发热时间较长，但整体情况优于细菌性病原肺结核患者。入院时，所有患者的血常规均显著升高，血沉加快，经抗感染治疗后，炎症明显好转，但体温仍无变化。且本组患者经影像学检查，提示病灶均位于单侧肺叶，同时以实质性病变为主，在对本组患者进行鉴别诊断时，我们要结合肺炎肺脓肿等病情为依据作为鉴别诊断。其中肺炎患者起病急，主要表现为持续性的咳嗽、呼吸急促和发热等，患者可能会出现单侧胸痛，尤其以咳嗽和深呼吸时疼痛加剧[3]，部分患者会出现咳痰，痰中有血丝。肺炎患者经影像学检查可观察到肺叶有大小不一的片状密度较高的阴影边缘欠清晰；或是由急性肺炎长时间病变引发肺叶纤维化[4]。肺脓肿患者和肺结核患者的空洞合并脓性细菌感染都会出现大量脓痰、发热、白细胞增高，空洞内出现液平面等情况，两者的鉴别需要依靠痰细菌培养[5]，其中肺脓肿患者的痰结核菌检查提示为阳性，而肺结核患者的痰结核菌检查为致病菌阳性。造成本次患者误诊的原因，分析如下：①患者的临床症状不典型，主要以发热、咳嗽、咳痰入院，与典型肺结核的表现不相符；②临床诊断缺乏经验，思维有限，接诊的患者对于不典型肺结核的病理表现，相关临床资料经验不足，忽略了非典型病原体感染的情况，所以容易出现误诊；③过分依赖检查结果，部分医务人员在对结核抗体PPD试验和影像学检查等过分依赖，患者若未出现结核病征象，同时缺乏检查结果的支持，就更难进行确诊。总而言之，在对不典型肺结核进行诊断时，临床医生应当结合患者的病情仔细询问病史，同时结合相关的医学检查结果，并反复多次的对患者的痰抗酸杆菌进行检查，提高诊断率。

【参考文献】

[1]李忠学,黎乾昌,汤永中等.成人不典型肺结核的CT表现及误诊分析[J].广西医科大学学报,2014,31(4):693-695.

[2]高阳,杨帆.不典型肺结核误诊为肺炎15例临床分析[J].临床误诊误治,2017,30(2):1-3.

[3]李东繁,黄妙毅,刘志燕等.不典型肺结核32例误诊分析[J].陕西医学杂志,2015,22(6):725-726.

[4]李国山.肺结核不典型X线、CT影像学表现及误诊、漏诊原因分析[J].世界临床医学,2015,9(7):20.

[5]杨修明,龙昭武.49例不典型肺结核X线表现及误诊分析[J].医学理论与实践,2015,32(10):1367-1368.