腹部闭合性损伤的临床诊治分析

腹部闭合性损伤的临床诊治分析

卢正嘉

黑龙江省鸡西市人民医院158100

摘要：目的：探讨腹部闭合性损伤的临床诊断和治疗。方法：对60例腹部闭合性损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：60例腹部闭合性损伤患者，45例行手术治疗（术中、术后死亡3例），其余42例患者治愈出院；15例行非手术治疗（死亡1例，因重度颅脑损伤、呼吸功能严重损伤），其余14例治愈出院。结论：腹部闭合性损伤快速早期明确诊断与合理治疗，可提高治愈率、有效地减少并发症、降低死亡率。

关键词：腹部闭合性损伤；诊断；治疗

腹部损伤是常见的外科急腹症，常合并多脏器损伤，具有隐蔽性，常危及生命，病死率可高达10%以上，早期诊断困难[1]。易受伤的脏器依次是脾、小肠、肝、肠系膜、胰腺、十二指肠[2]。因闭合性损伤病情复杂多变，诊断比较困难，易导致漏诊误诊而延误手术时机。我科于2012年7月～2014年7月共收治60例该病患者，具体分析报告如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料本组患者中男47例，女13例；年龄17～76岁，平均43.2岁；脏器损伤情况：脾破裂31例、肝破裂3例或肝脏包膜下血肿12例、网膜及肠系膜损伤4例、十二指肠小肠破裂3例、胰腺损伤2例、腹膜后血肿2例；致伤原因：车祸伤36例、撞击挤压伤10例、高处坠落伤8例、击打性伤6例；单一脏器损伤42例，复合脏器损伤18例，合并休克26例；合并其他部位损伤，其中肋骨骨折13例、血气胸7例、颅脑损伤15例、四肢骨折骨盆骨折17例。

1.2症状与体征患者有不同程度的腹痛，除少数意识障碍者外，都具有腹痛症状[3]，查体腹部压痛、腹肌紧张、腹膜炎体征、休克症状。

1.3诊断措施有⑴腹部立位X光片表现为膈下新月形阴影，是胃肠道破裂导致腹腔出现游离气体的证据；⑵腹部B超具有无创、快速、对液体准确率高，价格便宜等优点；⑶腹部CT能高精度地判断实质器官裂伤、血肿，判断损伤的严重程度，判断腹腔内的出血量，提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况；⑷实验室检查：血常规、尿常规、血、尿淀粉酶、凝血功能血气分析；⑸在辅助检查中诊断性腹腔穿刺简便[4]，对腹腔脏器损伤诊断帮助很大，但伤后早期假阴性率较高。腹腔灌洗术阳性率可达90%，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助，腹腔灌洗术优于诊断性腹腔穿刺。

1.4治疗方法（1）保守治疗：非手术治疗指征：脾包膜下血肿，腹痛局限在左上腹，血液动力学稳定，估计失血量在500ml以内，观察12—24小时血压无下降者，排腹腔内其他脏器损伤。应严密观察腹痛的变化情况，动态观察血压，红细胞压积，如病情加重应毫不犹豫地手术，以挽救病人的生命，同时应加强纠正水电解质失衡，积极抗感染治疗，控刺并发症的发生，提高疗效，降低病死率。（2）手术治疗：有下述情况之一者，应及时剖腹探查：出现以下情况时，应及时手术探查。胃肠出血；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化；膈下有游离气体；血压由稳定转为不稳定甚至下降；红细胞计数进行性下降；膈下有游离气体；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；全身情况有恶化趋势；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀。

2结果

60例腹部闭合性损伤患者，45例行手术治疗（术中、术后死亡3例），其余42例患者治愈出院；15例行非手术治疗（死亡1例，因重度颅脑损伤、呼吸功能严重损伤），其余14例治愈出院。

3讨论

闭合性腹部损伤临床表现为腹痛，面色苍白，心慌，无力，脉搏快、弱，脉压减小，血压下降等失血性休克的症状和体征，严重者常在受伤现场未及时抢救而死亡。我们在实际临床工作中对血流动力学稳定的患者采取一次性行头部CT、胸部CT、全腹部CT同时检查，对需要手术的患者建立绿色通道立即手术治疗，这样为患者争取了宝贵抢救时间，有效地提高了抢救成功率。实质脏器损伤引起的腹痛常呈持续性，一般短时间内不加重，除胰腺损伤外，由于少有化学性物质的强烈刺激，腹痛一般不剧烈，腹膜炎体征也较空腔脏器损伤轻。体征最明显处往往提示为损伤部位。空腔脏器破裂尤其是上消化道破裂时，由于有较多的酸性或碱性物质强烈刺激腹膜，常表现为腹部剧烈疼痛，腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）亦较重。下消化道破裂时，漏出的肠道内容物化学性刺激较轻，腹痛往往不剧烈，腹膜刺激征较轻，出现时间也较晚，常表现为逐渐加重的过程。

治疗中急救是第一首要措施，无论患者是否手术，先应保障呼吸道通畅、控制血压平稳、控制脑疝，血气胸立即行胸腔闭式引流术，这是救治的关键。手术时应以抢救患者的生命为主要原则，即手术应尽可能简单，以首先解决影响患者生命的问题，对暂时并不威胁患者的问题放到以后解决，过大或过复杂的手术并不能产生好的效果[5]。手术探查原则先检查肝脾膈，后检查胃肠；先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；先处理污染重的损伤，后处理污染较轻的损伤，先结肠回肠后空肠胃。

参考文献：

[1]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：948-969．

[2]吴在德，吴肇汉，外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：420.

[3]卢绮萍，腹部损伤的诊治[J].临床外科杂志，2007，11：740-742.

[4]尤东明，潘占胜.腹腔穿刺术在腹部闭合性损伤中的应用[J].临床医学，2008，28（11）：42-43.

[5]黄云平，腹部闭合性损伤74例手术治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15（9）：707.