锥颅软通道引流术治疗高血压脑出血临床分析（附112例报告）

锥颅软通道引流术治疗高血压脑出血临床分析（附112例报告）

王兴盘

王兴盘（盘县人民医院重症医学科贵州盘县553500）

【摘要】目的探讨锥颅软通道技术在高血压脑出血中的运用及临床疗效。方法本组112例均为高血压脑出血的患者，穿刺置管靶点依据血肿形态及血肿量，注意避开重要血管及功能区，选择单靶点或多靶点血肿穿刺软通道置管引流，血肿破入脑室并脑室梗阻者，加对侧脑室外引流术。分别于术后2～5天复查头颅CT，了解血肿清除情况。结果血肿清除80%以上者98例，总有效率88%；术后再出血者5例，再出血率为4%；死亡12例，死亡率11%。结果锥颅软通道技术治疗高血压脑出血能最大限度地减轻脑损伤和清除血肿，避免或减轻并发症及后遗症，降低病人死亡率，具有较大的优越性。

【关键词】高血压脑出血软通道锥颅置管引流术

【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0197-02

高血压脑出血具有起病急，病情危重，预后差,尤其出血量50毫升以上者，死亡率、致残率高，经过治疗后存活的患者常留下严重的后遗症。高血压脑出血急性期患者死亡率高达40～70%[1]，内科保守治疗效果差，而开颅手术清除血肿创伤大，费用高，且疗效不够理想。既往的硬通道技术治疗高血压脑出血的死亡率、致残率均优于大骨瓣开颅术[2]，但对脑组织损伤较大，再出血发生率高，甚至抵消了其优越性[3]。我院于2006年1月至2011年6月，采用锥颅软通道技术穿刺置管引流治疗高血压脑出血112例，效果满意，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料112例高血压脑出血患者中，男78例，女34例，年龄41～82岁，平均年龄为64.6岁。首次头颅CT示幕上出血量在28～70ml。其中丘脑内囊型52例（其中破入脑室22例），壳核外囊型46例，脑叶出血14例。入院时意识状态：嗜睡7例，表情淡漠13例，浅昏迷53例，中重度昏迷39例（脑疝还未形成）。

1.2治疗方法患者入院后给予控制血压、脱水缓解颅内压和对症治疗外，根据发病后头颅CT扫描时血肿部位、形态、及出血量，结合患者年龄、神志、瞳孔及意识状态，选择单靶点或多靶点锥颅置管引流，血肿破入脑室者，加脑室外引流术。靶点定位可根据头颅CT示血肿形态选择额部或/和颞部位穿刺点，并以血肿最大层面长轴和头皮距离最近处标记穿刺点。计算出穿刺点距血肿中心点以远的距离为预定置管深度。一般在局部麻醉下进行，对于躁动不合作者，给予全身麻醉。头部消毒铺敷，于穿刺点处手锥锥头皮、颅骨，刺破硬膜，将带有导针的12号脑科专用的硅胶引流管自穿刺孔处向血肿中心方向逐一进入到达脑内预定深度，拔出导针，用20ml注射器缓慢抽吸出血肿量的1/3～1/2，抽吸过程中应缓慢转动引流管，避免高强度负压抽吸，再从引流管内反复注入生理盐水3～5ml缓慢抽吸置换血肿液至清亮，关闭引流管并缝合固定于头皮。若血肿破入脑室者，给予脑室外引流解除脑室梗阻，术后引流管接三通阀及闭式引流袋，注意保持引流管通畅。术后复查头颅CT以观察血肿量及引流管于血肿腔内的位置是否满意，必要时可适当调整引流管深浅位置。每天从三通阀注入尿激酶2～3万单位于血肿腔内以液化血肿液，关闭引流管2～4h后开放引流，每天2～3次，复查CT示血肿基本消失或无明显占位为止。拔管时间为置管后3～5天，一般不超过1周，个别血肿量大，复查CT示残余血肿较大且脑水肿重者，可留置引流管8～10天。术后常规脱水减轻脑水肿，并应用抗生素预防感染，控制血压平稳，预防并发症。

2结果

术后多次复查CT，监测血肿量的变化，血肿清除80%以上者98例，总有效率88%；术后再出血者5例，再出血率为4%；死亡12例，死亡率11%。存活者2周后复查CT血肿均基本消失，脑中心居中，脑水肿减轻。

3讨论

高血压脑出血病情危重，预后差，致残率、致死率高。其主要原因主要表现在两方面：一是出血致脑内重要神经解剖结构感受原发性机械系损伤；二是出血所致的局部血流改变和血肿的占位效应，引起颅内压增高、脑疝等继发性的病理损伤。三是血液的凝固、液化、裂解过程中释放出各种具有神经毒性作用（如凝血酶）的活性物质对脑组织的毒性损害，且其后期脑水肿发生中起重要作用[4]。故早期及时有效清除血肿能减轻脑组织继发性损伤，对脑出血患者治疗和预后起关键作用。现在随着CT的普及，微创颅内血肿清除技术得以广泛的应用，近年来锥颅软通道置管引流技术治疗高血压脑出血在临床上的开展，能在清除血肿的过程中对脑组织损伤降至最小限度，保护正常脑组织功能，最大限度减少神经功能的费损。较硬通道技术治疗高血压脑出血有较大的优势：①血肿腔引流管在CT显影中无伪影干扰，血肿清除占位效应减轻后，脑组织复位时可随之移动弯曲，但引流不受影响，减少了引流管对脑组织的机械损伤。②软通道引流管远端为钝圆形设计，尽可能降低了引流管对脑血管的机械性损伤，减少了再出血的机会。③术后采用三通阀连接引流管与引流袋，增加了密闭性，降低了药物液化血肿过程中颅内感染的机率。④拔管简单方便，引流口只需缝合1针，愈合后瘢痕很小。

高血压脑出血发病6h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24～48h内血肿占位效应达到高峰[5]，并且血肿的压迫时间越长，周围脑组织不可逆行损害越重，死亡率和致残率越高[6]。本组病例疗效显著，血肿清除80%以上者98例，总有效率88%。笔者认为：发病后7～24h的脑出血，血肿量30～60ml者，适宜微创锥颅软通道引流治疗。可使血肿占位效应减轻，及时清除大量血细胞及其降解产物，从而减轻脑水肿，缓解脑血管痉挛，减少脑缺血的发生。手术对患者全身状况影响小，对脑组织再次损害极小，从而缩短了病程，减轻了后遗症，提高生存质量。特别适用于高龄、不能耐受开颅手术的患者。本组有5例出现术后再出血，其中2例患者为超早期手术（发病后小于7小时），术中抽吸血肿时力度过大；2例术后患者躁动，血压波动大；1例发病前长期服用阿司匹林，凝血功能差。预防术后再出血的措施：术中抽吸、置换血肿液应缓慢、轻柔；术后防止躁动，在保持气道通畅的情况下，给予镇痛、镇静治疗；避免过度脱水、频繁呕吐、继发性血压升高；手术时机应选择在血压控制平稳后，主张早期手术（发病后7～24h）为宜,减少术后再出血的发生率。

参考文献

[1]宋洋，崔益文，汤备卫，等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004,3(4):325-327.

[2]赵继宗，周定标，周良铺，等.2462例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，2005，85（32）：2238-2242.

[3]姜洪池，孙备.正确应用外科引流[J].临床外科杂志，2000，8（6）325-326.

[4]方琪，许丽珍，包仕尧.脑出血病理生理机制研究新进展[J].国外医学脑血管疾病分册，2002，1（10）：60-62.

[5]张祥建，李春岩，刘春燕，等.炎症反应与大鼠脑出血后脑损伤的相关性[J].中华神经外科杂志，2005，38（6）：396-397.

[6]ZuccarelloM,AndaluzN,WagnerKR.Minimallyinvasivetherapyforintracerebralhematomas[J].NeurosurgClinNAm,2oo2,13(3):349-354.